「膝までは大丈夫」は本当か―3D-CTAで読み解く閉塞性動脈硬化症と患者説明
第117回医師国家試験 E問題 第40問
国試問題にチャレンジ
64歳の男性。左足底の潰瘍と安静時疼痛を主訴に来院した。2か月前から左下腿の安静時疼痛が出現し，足底の傷の治りも悪くなったため受診した。20年前から高血圧症と糖尿病で投薬治療を受けている。喫煙は20歳から40本/日。身長168cm，体重72kg。脈拍72/分，整。血圧158/88mmHg。胸腹部に異常を認めない。左膝窩動脈と左足背動脈の拍動を触知しない。下肢の三次元CT血管撮影像〈3D-CTA〉を示す。 この患者への説明で適切でないのはどれか。
- a.「喫煙の継続は病態を悪化させます」
- b.「足は清潔を保つようにしてください」
- c.「左膝までの血流は良好に保たれています」
- d.「傷の治りが悪いのは血行が悪いためです」
- e.「心臓を養う血管の病気をしばしば合併します」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
多数の動脈硬化危険因子をもつ高齢者に安静時疼痛と難治性潰瘍、末梢動脈の拍動消失がみられれば、閉塞性動脈硬化症のFontaine IV度、すなわち包括的高度慢性下肢虚血を考えます。本例の3D-CTAでは左外腸骨動脈が起始部から閉塞し、大腿以下は側副血行路を介して細く描出されるのみで、「膝までの血流は良好」という説明は誤りです。禁煙、フットケアによる感染予防、虚血が創傷治癒を妨げることの説明、冠動脈疾患や脳血管疾患の合併に対する全身評価は、いずれも患者に伝えるべき重要事項です。ABIによる診断と糖尿病・透析患者での偽高値、危険因子管理から血行再建までの治療の流れも合わせて押さえましょう。画像から閉塞部位を正しく読み取り、病態に即した説明ができることは、臨床で患者と向き合う際の基本的な力になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・64歳男性。2か月前から左下腿の安静時疼痛があり、左足底の潰瘍が治りにくい。急性ではなく慢性に進行した経過である。 ・動脈硬化の危険因子を多数もつ：20年来の高血圧症と糖尿病、40本/日×44年の重喫煙（ブリンクマン指数＝1日本数×喫煙年数＝1,760）、BMI 25.5（72÷1.68²）の肥満。来院時血圧158/88mmHgで、血圧管理も十分ではない。 ・左膝窩動脈と左足背動脈の拍動を触知しない。左下肢の動脈血流が低下していることを示す。 ・3D-CTA（造影CTで血管を立体的に描出した画像）：右下肢は腸骨動脈から下腿まで動脈が太く明瞭に描出されている。一方、左は腸骨動脈の分岐部付近（外腸骨動脈の起始部）から本幹が描出されず閉塞しており、大腿以下の動脈は内腸骨動脈系の枝などからの側副血行路（閉塞部を迂回する細い血管のネットワーク）を介して、細く淡くしか造影されていない。
診断
多数の動脈硬化危険因子をもつ高齢男性に、慢性の下肢動脈閉塞が生じており、閉塞性動脈硬化症（ASO：arteriosclerosis obliterans、末梢動脈疾患PADの代表）と診断できる。安静時疼痛と潰瘍を伴うことから、Fontaine分類でIV度（潰瘍・壊死）に相当する重症の病期であり、包括的高度慢性下肢虚血（CLTI：chronic limb-threatening ischemia）の状態である。Buerger病（閉塞性血栓血管炎）も喫煙と関連する慢性動脈閉塞だが、若年男性に多く、膝窩動脈より末梢の中小動脈が主体であり、本例の年齢、多彩な動脈硬化危険因子、腸骨動脈という太い動脈の閉塞とは合わない。
設問の考え方
「適切でない説明」を選ぶ問題である。画像で左外腸骨動脈が閉塞し、左大腿以下が側副血行路だけで灌流されていることを読み取れれば、「左膝まで血流が良好」という説明が画像所見と矛盾することがわかる。その他の選択肢は、禁煙指導、フットケア、潰瘍の原因、全身の動脈硬化性疾患の合併という、ASO患者に必要な説明として妥当なものである。
選択肢考察
- ×a. 「喫煙の継続は病態を悪化させます」
適切な説明である。喫煙は血管内皮の障害、血管収縮、血小板の活性化、血液凝固能の亢進などを通じて動脈硬化を進め、ASOの最も重要な危険因子の一つである。本例はすでに太い動脈が閉塞し、側副血行路に頼って下肢の血流を保っている状態であり、喫煙を続ければ側副血行路を含む血管病変がさらに進行し、虚血の悪化や下肢切断の危険が高まる。血行再建術後の開存率も喫煙継続で低下する。禁煙は最優先で指導すべき事項である。
- ×b. 「足は清潔を保つようにしてください」
適切な説明である。足底に潰瘍があり、皮膚のバリア機能が破綻しているため、細菌や真菌が侵入しやすい。さらに虚血のため組織への白血球や抗菌薬の到達が悪く、糖尿病で感染防御能も低下している。感染を起こすと潰瘍の拡大、蜂窩織炎、骨髄炎、壊疽、敗血症へと進み、切断に至ることもある。足を毎日観察し清潔を保つことは、ASOや糖尿病患者のフットケアの基本である。
- ○c. 「左膝までの血流は良好に保たれています」
適切でない説明であり、これが正解である。3D-CTAでは左外腸骨動脈が起始部で閉塞し、総大腿動脈の本幹も描出されていない。左大腿以下の動脈は、内腸骨動脈の分枝などから大腿深動脈の分枝へとつながる側副血行路によって細く造影されているにすぎず、膝より中枢の血流もすでに大きく損なわれている。身体所見でも左膝窩動脈の拍動を触知しない。閉塞部位は膝よりはるか中枢の腸骨動脈であり、「膝までは良好」という説明は画像所見とも身体所見とも矛盾する。
- ×d. 「傷の治りが悪いのは血行が悪いためです」
適切な説明である。創傷が治るには、酸素や栄養、炎症細胞、線維芽細胞（コラーゲンを作り傷を埋める細胞）などを血流が十分に運ぶ必要がある。本例は腸骨動脈の閉塞により足部の血流が著しく低下しているため、潰瘍が治らず、新たな潰瘍もできやすい。安静時疼痛と難治性潰瘍は重症下肢虚血の典型的な症状である。糖尿病による末梢神経障害や感染防御能の低下も治癒遅延に関与しうるが、本例の主因は虚血である。
- ×e. 「心臓を養う血管の病気をしばしば合併します」
適切な説明である。動脈硬化は全身の動脈に起こる病変であり、ASO患者では冠動脈疾患（狭心症・心筋梗塞）や脳血管疾患（脳梗塞）、頸動脈狭窄などを高率に合併する。ASO患者の生命予後を左右するのは下肢そのものよりもこれらの心血管・脳血管イベントであり、間欠性跛行の段階でも5年生存率は7割程度と、一般人口よりかなり悪い。重症下肢虚血ではさらに予後不良である。したがって、ASOを足だけの病気と考えず、全身の血管病として冠動脈や脳血管の評価と危険因子の管理を行う必要がある。
閉塞性動脈硬化症（ASO）の概要
・粥状動脈硬化により主に下肢の中〜大動脈（大動脈・腸骨動脈、大腿・膝窩動脈、下腿動脈）が狭窄・閉塞し、下肢虚血をきたす疾患。高齢男性に多い。 ・危険因子：喫煙、糖尿病、高血圧症、脂質異常症、慢性腎臓病（とくに透析）、加齢など。糖尿病や透析患者では膝より末梢の下腿動脈の病変が多い。
Fontaine分類（症状による病期分類）
I度：無症状、冷感・しびれ感 II度：間欠性跛行（一定距離を歩くと下肢が痛み、休むと改善する） III度：安静時疼痛 IV度：潰瘍・壊死 III〜IV度は、下肢切断の危険が高い包括的高度慢性下肢虚血（CLTI、かつての重症下肢虚血CLI）にあたる。本例はIV度である。
診断
・身体所見：大腿・膝窩・足背・後脛骨動脈の拍動の触知、皮膚温、色調など。拍動が消失した部位から閉塞部位を推定できる。 ・足関節上腕血圧比（ABI：足首の収縮期血圧÷上腕の収縮期血圧）：0.90以下でPADと診断する。ただし糖尿病や透析患者では動脈壁の石灰化で血管が圧迫されにくく、ABIが偽って高値（1.40超）となることがあり、足趾上腕血圧比（TBI）や皮膚灌流圧（SPP）などで評価する。 ・画像検査：血管エコー、CTA、MRA、カテーテルによる血管造影で病変の部位と範囲を評価し、治療方針を決める。
治療
・危険因子の管理：禁煙、血圧・血糖・脂質（スタチン）の管理。 ・薬物療法：抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレルなど）で心血管イベントを予防する。間欠性跛行にはシロスタゾールが用いられる。 ・運動療法：間欠性跛行に対する監視下運動療法は歩行距離を延ばす（潰瘍のあるCLTIでは適応にならない）。 ・血行再建：CLTIや生活に支障のある跛行では、血管内治療（バルーン拡張術・ステント留置）や外科的バイパス術を行う。腸骨動脈領域の病変では血管内治療が選択されることが多い。 ・創傷管理とフットケア：清潔保持、靴の工夫、感染時の抗菌薬、デブリドマン（壊死組織の除去）など。血行再建できない場合や感染・壊死が進んだ場合は下肢切断に至ることもある。
側副血行路
慢性に進行する閉塞では、閉塞部を迂回する側副血行路が発達する（腸骨動脈閉塞では、内腸骨動脈系や腰動脈から大腿深動脈系への経路など）。このため急性動脈閉塞ほど急激な虚血にはならないが、側副血行路の血流には限りがあり、末梢は虚血状態となる。
POINT
・多数の動脈硬化危険因子＋安静時疼痛・難治性潰瘍＋末梢動脈拍動消失 → 閉塞性動脈硬化症（Fontaine IV度、CLTI）。 ・本例の3D-CTAでは左外腸骨動脈が閉塞し、左大腿以下は側副血行路で細く描出されるのみ。膝までの血流が良好とはいえない。 ・患者への説明・指導の柱：禁煙、フットケア（清潔保持・毎日の観察）、危険因子の管理。 ・ASOは全身の動脈硬化の一部分症であり、冠動脈疾患や脳血管疾患を高率に合併し、生命予後を左右する。 ・Buerger病との違い：若年男性、喫煙と強く関連、膝窩動脈より末梢の中小動脈が主体。