玄関で転んで立てない高齢女性―股関節痛が指し示す大腿骨近位部骨折

所見の整理

・77歳の女性：骨粗鬆症の有病率が高い年齢・性別である。 ・自宅の玄関で倒れていた、痛みで立ち上がれない：立った高さからの転倒という軽微な外力（低エネルギー外傷）による受傷が推定される。 ・普段は杖をついてコンビニエンスストアまで歩いている：受傷前は屋外歩行が可能で、日常生活動作（ADL）はおおむね自立していた。 ・意識清明、心拍数92/分・整：意識障害や不整脈による失神・転倒を示唆する所見は乏しい。血圧170/100mmHgは疼痛や緊張の影響も考えられる。酸素投与下のSpO2 100%は、搬送時に酸素が投与されている状態を示すもので、歩けない原因が呼吸不全とは考えにくい。 ・右股関節を動かすと痛がる：股関節周囲の骨・関節の損傷を最も疑う所見である。 ・右下腿に腫脹・圧痛がはっきりしない：下腿骨折は考えにくい。 ・上肢筋力低下なし、四肢腱反射正常、感覚の左右差なし：脳卒中や脊髄障害など神経疾患による起立不能は考えにくい。

診断へのプロセス

高齢女性が転倒後に股関節痛のため立てなくなった、という経過は大腿骨近位部骨折の典型像である。神経学的異常がないことから「痛みのために立てない」ことがはっきりし、下腿の所見が乏しいことから損傷部位は股関節周囲に絞られる。 骨盤エックス線写真では、右（画像の向かって左側）の大腿骨頸部から転子部にかけて骨折線と変形を認め、左側と比べて骨頭・頸部と骨幹部の位置関係が崩れている。恥骨・坐骨・腸骨には明らかな骨折線がなく、大腿骨頭は寛骨臼内に収まっている。以上から、右大腿骨近位部骨折（転子部骨折）と診断できる。

設問の考え方

股関節痛で歩けない高齢者では、大腿骨近位部骨折と骨盤骨折（恥骨・坐骨など）が主な鑑別となる。骨盤輪の骨折線の有無、大腿骨頸部・転子部の骨皮質の連続性、頸体角の変化、骨頭と寛骨臼の位置関係を左右で比較しながら読影することが大切である。

大腿骨近位部骨折の分類

大腿骨近位部骨折は、骨折の部位により大腿骨頭骨折、大腿骨頸部骨折、大腿骨転子部骨折、大腿骨転子下骨折に分けられる。高齢者の転倒で問題になるのは主に頸部骨折と転子部骨折である。 ・頸部骨折：関節包の内側で起こる骨折（関節包内骨折）。骨頭を栄養する血管が損傷されやすく、骨癒合が得られにくく、大腿骨頭壊死や偽関節を起こしやすい。転位の程度はGarden分類（stage I〜IV）で評価する。 ・転子部骨折：関節包の外側で起こる骨折（関節包外骨折）。周囲の血流が豊富なため骨癒合は得られやすいが、出血量が多く貧血をきたしやすい。

臨床像

・骨粗鬆症のある高齢者（特に女性）が、立った高さからの転倒などの低エネルギー外傷で受傷する。 ・股関節部痛（鼠径部痛）と起立・歩行不能が主症状である。転位があると患肢は短縮し、外旋位をとる。 ・転位のない頸部骨折では受傷直後に歩けることもあり、エックス線で骨折線がはっきりしない場合（不顕性骨折）はMRIやCTで確認する。

治療

・長期臥床は肺炎、深部静脈血栓症・肺塞栓症、褥瘡、筋力低下、認知機能低下などを招き、生命予後とADLを悪化させるため、全身状態が許せば可能な限り早期（受傷後48時間以内が推奨される）に手術を行い、早期離床・リハビリテーションを進める。 ・頸部骨折：非転位型（Garden I・II）は骨接合術（スクリューやピンなど）、転位型（Garden III・IV）の高齢者では人工骨頭置換術（場合により人工股関節全置換術）が選択されることが多い。 ・転子部骨折：骨癒合が得られやすいため、髄内釘（ガンマネイル型など）やスライディングヒップスクリューによる骨接合術が基本である。 ・再骨折予防として、骨粗鬆症の評価と薬物治療、転倒予防対策を行う。

高齢者の脆弱性骨折

大腿骨近位部骨折は、脊椎椎体骨折、橈骨遠位端骨折、上腕骨近位端骨折とともに骨粗鬆症に伴う代表的な脆弱性骨折である。近年は恥骨・坐骨骨折などの脆弱性骨盤骨折も増えている。