ギプスを巻いたら終わりじゃない―小児下腿骨折の「帰宅後指導」で守るべきもの

所見の整理

・7歳女児。1mの高さから飛び降りて着地に失敗し、歩行不能となった。 ・右下腿の外反変形があるが開放創はない → 閉鎖骨折（皮膚が破れていない骨折）。 ・バイタルサイン：意識清明、血圧は保たれ、心拍数112/分はやや速いが疼痛・興奮の影響として説明可能で、出血性ショックを疑う状況ではない（7歳児の呼吸数25/分も概ね正常範囲）。 ・足背動脈の触知良好、感覚・足趾運動に異常なし → 受傷時点で血管損傷・神経損傷を示す所見はない。 ・エックス線写真で右脛骨・腓骨の骨幹部骨折を認め、徒手整復後のギプス固定で良好な整復位が得られている。

診断

右脛骨・腓骨骨幹部閉鎖骨折（徒手整復・ギプス固定後）。

設問の考え方

問われているのは、ギプス固定をして外来経過観察とする際の、帰宅後の生活指導として誤っているものである。ポイントは次の2つである。 1. 骨癒合を妨げないこと：脛骨骨幹部骨折を保存的に治療する場合、骨折部の転位を防ぐため、仮骨（骨折部を橋渡しする新生骨）が形成されるまでは患肢に体重をかけない（免荷）。荷重はエックス線で仮骨形成を確認しながら段階的に許可する。 2. ギプス固定に伴う合併症を早期に発見・予防すること：骨折部やその周囲は受傷後しばらく腫脹が進行するが、ギプスは外側に広がらないため、内部の圧が上がって循環障害やコンパートメント症候群（筋区画内圧の上昇による筋・神経の虚血）を起こしうる。これを防ぐために患肢挙上や足趾運動を行い、色調・感覚・疼痛を家族と本人が観察し、異常があればすぐ受診するよう指導する。 この観点から、受傷当日に「体重をかけて大丈夫」と指導するのは誤りである。

骨折治療の三原則

整復（ずれを戻す）、固定（整復位を保持する）、リハビリテーション（機能回復）である。

ギプス固定の原則と合併症

・原則として骨折部をはさむ近位・遠位の2関節を固定する。脛骨骨幹部骨折では、膝関節と足関節を含めて大腿から足部までを固定する（長下肢ギプス）。 ・合併症：循環障害、コンパートメント症候群、末梢神経の圧迫麻痺（下腿では腓骨頭付近での腓骨神経麻痺が代表的で、下垂足を生じる）、褥瘡（ギプス内の圧迫による皮膚潰瘍）、関節拘縮、筋萎縮、深部静脈血栓症など。

コンパートメント症候群

骨・筋膜で囲まれた区画（コンパートメント）の内圧が上昇し、筋や神経への血流が障害される病態である。下腿（特に前方区画）や前腕に多い。症状は「5P」として知られる、疼痛（pain：特に受動的伸展時の痛みが早期から重要）、蒼白（pallor）、感覚異常（paresthesia）、麻痺（paralysis）、脈拍消失（pulselessness）である。脈拍消失は進行してから出現することが多く、脈が触れるからといって否定できない。疑えばギプス・包帯を直ちに除去し、改善がなければ筋膜切開を行う。

小児骨折の特徴

・骨膜が厚く強靱で、血流が豊富なため骨癒合が速い。 ・成長に伴う自家矯正力（リモデリング）が旺盛である。ただし矯正されやすいのは関節の運動方向の屈曲変形であり、回旋変形は矯正されにくい。脛骨は大腿骨に比べて自家矯正能が小さく、整復位の保持が重要である。 ・若木骨折（骨が完全には断裂せず一側の皮質が連続する骨折）、膨隆骨折（竹節状骨折）、骨端線（成長軟骨板）損傷など小児特有の骨折型がある。 ・骨端線損傷では成長障害（脚長差や変形）を来しうるため経過観察が必要である。