転ばぬ先の「外出禁止」は逆効果―ロコモの悪循環を断ち切る介入とは
第117回医師国家試験 E問題 第33問
国試問題にチャレンジ
72歳の女性。歩く速度が遅くなったことを主訴に娘とともに来院した。最近は電車やバスを利用して外出する頻度が減り，横断歩道を青信号のうちに渡りきることが困難になった。食欲が以前より減り，ふさぎ込みがちだという。骨粗鬆症で内服治療中である。身長155cm，体重38kg。体温36.5℃。 研修医と指導医の会話を示す。 指導医：「この患者さんの状態は，ロコモティブシンドロームと考えられます。今後，どのような問題が生じますか」 研修医：「早めに対応しないと要介護の必要性が増加します」 指導医：「それではどのような対応が適切でしょうか」 研修医：「①上下肢の筋力訓練，②栄養指導，③こころの健康への配慮も必要です。④転倒予防の指導も重要で，⑤外出は禁止すべきです」 下線部で示した対応のうち誤っているのはどれか。
- a.①
- b.②
- c.③
- d.④
- e.⑤
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
ロコモティブシンドロームは運動器の障害により移動機能が低下した状態で、「横断歩道を青信号で渡りきれない」などのロコチェック項目で気づくことができ、放置すると要介護リスクが高まります。高齢者では低栄養、活動量低下、抑うつが重なり、サルコペニアやフレイルとともに「動かない→筋力低下・低栄養→さらに動けない」という悪循環を形成します。対応は、片脚立ちやスクワットなどの筋力・バランス訓練、蛋白質・ビタミンD・カルシウムを含む栄養指導、心理面への配慮、本人側と環境側の両面からの転倒予防、骨粗鬆症など原因疾患の治療を組み合わせることです。転倒を恐れて外出を禁止すると、廃用と閉じこもりが進んで要介護化を早めるため誤りであり、外出や社会参加はむしろ促すべきです。活動制限ではなく活動維持を支えるという考え方は、高齢者診療や介護予防の根幹となる重要な視点です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・72歳女性。歩く速度が遅くなり、横断歩道を青信号のうちに渡りきれなくなった：下肢筋力・移動機能の低下を示す。これはロコモティブシンドロームの自己チェック項目（ロコチェック）の一つにも該当する。 ・電車やバスでの外出が減っている：活動量と社会参加の低下。 ・食欲低下、身長155cm・体重38kg（BMI＝38÷1.55²≒15.8）：BMI 18.5未満のやせであり、低栄養が疑われる。低栄養は筋肉量の減少（サルコペニア）を招く。 ・ふさぎ込みがち：抑うつ気分や意欲の低下がうかがわれる。 ・骨粗鬆症で治療中：転倒すれば大腿骨近位部骨折や椎体骨折などを起こしやすい。
病態の捉え方
指導医が述べているとおり、運動器（骨・関節・筋肉・神経）の障害によって立つ・歩くといった移動機能が低下したロコモティブシンドローム（ロコモ）の状態である。加えて、体重減少（低体重）、活動量の低下、歩行速度の低下がそろっており、加齢に伴い心身の予備能が低下して要介護状態に陥りやすくなったフレイルの要素も併せもつ。抑うつ傾向という精神・心理的な問題や、外出の減少という社会的な問題も重なっている。 これらは互いに悪循環をつくる。活動が減ると筋力がさらに落ち、食欲も低下して低栄養が進み、筋肉量が減ってますます動けなくなる。気分も沈み、閉じこもりが進む。この悪循環の行き着く先が転倒・骨折や寝たきり、要介護状態である。
設問の考え方
対応の基本は、この悪循環を断ち切ることである。運動（筋力訓練）、栄養改善、心理面への配慮、転倒予防を組み合わせ、身体活動と社会参加を維持・促進する方向で介入する。転倒を恐れて活動を制限する対応は、筋力低下と閉じこもりを加速させ、かえって要介護のリスクを高める。「誤っているもの」を選ぶ問題であることに注意する。
選択肢考察
- ×a. ①
①「上下肢の筋力訓練」は適切な対応である。ロコモの改善には、低下した筋力とバランス能力を取り戻す運動療法が中心となる。代表的なロコトレーニング（ロコトレ）として片脚立ち（バランス訓練）とスクワット（下肢筋力訓練）があり、これにかかと上げやフロントランジなどを加える。上肢の筋力も、手すりを使った立ち上がりや買い物袋を持つなどの日常動作に必要であり、全身の筋力維持はフレイル・サルコペニアの予防にもつながる。
- ×b. ②
②「栄養指導」は適切な対応である。本例はBMI約15.8のやせで食欲も低下しており、低栄養状態にある。エネルギーや蛋白質が不足すると筋肉の分解が進み、運動を行っても筋量・筋力が増えにくい。十分なエネルギーとともに、筋肉の材料となる蛋白質、骨の健康と筋機能に関わるビタミンDやカルシウムの摂取を指導し、運動療法と組み合わせて行うことが重要である。
- ×c. ③
③「こころの健康への配慮」は適切な対応である。本例はふさぎ込みがちであり、抑うつは意欲の低下、活動量の減少、食欲不振を介して身体機能の低下や閉じこもりを悪化させる。高齢者のうつ症状はうつ病の評価尺度（老年期うつ病評価尺度など）で評価し、必要に応じて専門的な対応につなげる。食欲低下や意欲低下がみられる場合には、甲状腺機能低下症などの身体疾患がないかも確認しておく。
- ×d. ④
④「転倒予防の指導」は適切な対応である。本例は骨粗鬆症があり、転倒すれば大腿骨近位部骨折などの重い骨折を起こしやすく、これが寝たきりの大きな原因となる。転倒の要因には、筋力・バランス低下、視力障害、ふらつきの原因となる薬剤（睡眠薬など）といった本人側の要因と、段差、滑りやすい床、暗い照明、合わない履物といった環境側の要因があり、両方を評価して対策を立てる（運動訓練、服薬の見直し、手すりの設置や段差解消など）。骨粗鬆症治療の継続も重要である。
- ○e. ⑤
⑤「外出は禁止すべき」は誤った対応である。外出を禁止すると、身体活動量がさらに減って筋力・歩行能力が低下し、社会的な交流も失われて抑うつや食欲低下が進む。その結果、閉じこもりから廃用が進行し、かえって転倒しやすくなり、要介護状態への移行を早めてしまう。転倒への注意（安全な靴、杖の利用、時間に余裕をもった移動など）を払いながら、外出や社会参加はむしろ積極的に勧めるべきである。地域の通いの場や介護予防教室への参加なども有効である。
ロコモティブシンドローム（運動器症候群）
・定義：運動器の障害により移動機能が低下した状態。日本整形外科学会が2007年に提唱した概念であり、進行すると要介護状態になるリスクが高まる。 ・原因：骨粗鬆症（およびそれによる骨折）、変形性膝関節症・変形性腰椎症、腰部脊柱管狭窄症、サルコペニア（加齢に伴う筋量・筋力の低下）など。 ・ロコチェック（7項目、1つでも当てはまればロコモの可能性）：片脚立ちで靴下がはけない、家の中でつまずいたり滑ったりする、階段を上るのに手すりが必要、家のやや重い仕事（掃除機がけ、布団の上げ下ろしなど）が困難、2kg程度の買い物をして持ち帰るのが困難、15分くらい続けて歩くことができない、横断歩道を青信号で渡りきれない。 ・ロコモ度テスト：立ち上がりテスト、2ステップテスト、ロコモ25（質問票）により、ロコモ度1〜3を判定する。 ・対策：ロコトレ（片脚立ち、スクワットなど）、栄養（蛋白質・カルシウム・ビタミンD）、原因疾患の治療。
フレイル
・定義：加齢に伴い心身の予備能が低下し、ストレスに対する脆弱性が高まった状態。健康と要介護の中間に位置し、適切な介入で健常な状態に戻りうる（可逆性がある）。 ・身体的フレイルの評価（Friedの基準に基づく）：①体重減少、②疲労感、③活動量の低下、④歩行速度の低下、⑤握力の低下。3項目以上でフレイル、1〜2項目でプレフレイルとする。 ・フレイルには身体的側面だけでなく、精神・心理的側面（抑うつ、認知機能低下）や社会的側面（閉じこもり、孤立）もある。 ・フレイルサイクル：活動量低下 → 食欲低下・低栄養 → サルコペニア（筋量・筋力の低下）→ 歩行速度低下・易疲労 → さらなる活動量低下、という悪循環。
関連概念の関係
サルコペニアは筋肉の量・機能の低下、ロコモは運動器全体の障害による移動機能の低下、フレイルは心身・社会面を含めた予備能の低下を指す。互いに重なり合い、いずれも要介護状態の手前の段階として、運動・栄養・社会参加による予防的介入が重視される。
POINT
・ロコモティブシンドローム：運動器の障害による移動機能の低下。放置すると要介護リスクが高まる。 ・「横断歩道を青信号で渡りきれない」はロコチェックの項目の一つ。 ・対応は、筋力・バランス訓練（片脚立ち、スクワット）、栄養指導（蛋白質、ビタミンD、カルシウム）、心理面への配慮、転倒予防、原因疾患（骨粗鬆症など）の治療。 ・外出や社会参加は制限せず、むしろ促す。活動制限は廃用と閉じこもりを進め、要介護化を早める。 ・フレイル（Friedの基準）：体重減少、疲労感、活動量低下、歩行速度低下、握力低下のうち3項目以上。