繰り返す高熱の正体は「逆流」だった―膀胱尿管逆流の検査と管理

所見の整理

・8歳男児。38.8℃の発熱で受診し、2歳ごろから原因のはっきりしない高熱を繰り返して、そのたびに経口抗菌薬で治療されていた。 ・尿沈渣で白血球50〜99/HPFと著明な膿尿があり、尿蛋白・潜血も軽度陽性である。高熱を伴う尿路感染であり、上部尿路の感染症である急性腎盂腎炎（有熱性尿路感染症）と考えられる。抗菌薬の点滴治療で解熱している。 ・解熱後の排尿時膀胱尿道造影（VCUG：膀胱内に造影剤を注入し、排尿時に撮影する検査）では、膀胱に注入した造影剤が両側の尿管をさかのぼり、両側の腎盂・腎杯まで造影されている。尿道に明らかな狭窄はみられない。

診断へのプロセス

膀胱内の尿は、正常なら尿管膀胱移行部の逆流防止機構（尿管が膀胱壁内を斜めに十分な長さで走行し、膀胱内圧が上がると壁内尿管が押しつぶされて閉じるしくみ）によって尿管へ戻らない。この機構が先天的に未熟・不十分だと、膀胱の尿が尿管・腎盂へ逆流する。これが膀胱尿管逆流（VUR）である。逆流があると膀胱内の細菌が腎まで運ばれやすく、小児の有熱性尿路感染症（腎盂腎炎）を繰り返す最も重要な基礎疾患となる。 本児は「幼児期からの反復する高熱」＋「膿尿」＋「VCUGでの両側腎盂までの逆流」から、両側の膀胱尿管逆流に伴う反復性腎盂腎炎と診断できる。高熱を繰り返していたのは、診断されないまま腎盂腎炎を反復していたためと考えられる。

設問の考え方

膀胱尿管逆流の管理で重要なのは、(1)腎盂腎炎の再発を防ぐこと、(2)腎盂腎炎の反復による腎の瘢痕化（逆流性腎症）の有無と程度を評価すること、である。前者には少量の抗菌薬を継続投与する予防投与、後者には99mTc-DMSA腎シンチグラフィが用いられる。これらの結果や逆流の程度、年齢、感染の反復状況をふまえて、外科的治療（逆流防止術）の適応を検討する。一方、本児は尿路閉塞や腎不全の状態ではないため、腎瘻や尿管カテーテルによる尿のドレナージは必要ない。

膀胱尿管逆流（VUR）の概要

・原発性：尿管膀胱移行部の先天的な形成不全（壁内尿管が短い、尿管口の位置・形態の異常など）による。成長とともに壁内尿管が長くなり、軽度のものは自然消失することが多い。 ・続発性：後部尿道弁、神経因性膀胱など、膀胱内圧の上昇や排尿障害に伴って起こる。原因疾患の治療が優先される。 ・有熱性尿路感染症を起こした小児の約3分の1前後に膀胱尿管逆流がみられる。乳児期は男児、それ以降は女児に多い。 【国際分類（重症度）】排尿時膀胱尿道造影で判定する。 ・I度：尿管のみへの逆流。 ・II度：腎盂・腎杯まで達するが、拡張はない。 ・III度：尿管・腎盂の軽度〜中等度の拡張があるが、腎杯の変形は軽い。 ・IV度：尿管の中等度の拡張・蛇行、腎盂・腎杯の中等度の拡張があり、腎杯の鈍化がみられる。 ・V度：尿管の高度の拡張・蛇行、腎盂・腎杯の高度の拡張があり、乳頭の圧痕が消失する。 低い grade ほど自然消失しやすく、高い grade ほど腎瘢痕を伴いやすい。

検査

・排尿時膀胱尿道造影：逆流の診断と grade 判定の基本。尿路感染の急性期を避け、治療後に行う。後部尿道弁など下部尿路の異常も評価できる。 ・腹部超音波検査：水腎症・水尿管、腎の大きさの評価。非侵襲的なスクリーニングに用いるが、超音波検査が正常でも逆流は否定できない。 ・99mTc-DMSA腎シンチグラフィ：腎瘢痕（逆流性腎症）と分腎機能の評価。

治療

・保存的治療：少量の抗菌薬の予防内服、排尿・排便習慣の改善（便秘・排尿の我慢などの膀胱直腸機能障害の改善）。乳児では包皮をむいて亀頭が露出できない状態（包茎）への対応も感染予防に役立つ。 ・外科的治療：予防投与中にも有熱性尿路感染を繰り返す（ブレイクスルー感染）場合、腎瘢痕が新たに出現・進行する場合、高度の逆流で自然消失が期待しにくい場合などに考慮する。膀胱を開けて尿管を膀胱壁内に長く通し直す膀胱尿管新吻合術（Cohen法など）が代表的で、内視鏡下に尿管口の周りに注入剤を注入する方法もある。

逆流性腎症

腎盂腎炎の反復によって腎瘢痕が形成された状態であり、蛋白尿、高血圧、腎機能低下をきたし、小児〜若年者の末期腎不全の原因の一つとなる。妊娠時の合併症（妊娠高血圧症候群など）のリスクにもなる。早期の診断と再発予防により進行を防ぐことが重要である。