「お腹が痛い」の正体は陰嚢に―思春期男児の急性陰嚢症と時間との勝負

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  精巣腫瘍

   精巣腫瘍は通常、痛みのない陰嚢内の硬い腫大（無痛性硬結）として気づかれ、本例のような突然の激しい痛みは典型的でない（腫瘍内出血などで痛むことはまれにある）。超音波検査では精巣内に腫瘤像を認め、腫瘍部分の血流はむしろ保たれていることが多い。好発年齢は乳幼児期（卵黄嚢腫瘍、奇形腫など）と20～40歳代の青壮年期（胚細胞腫瘍）であり、11歳は好発年齢から外れる。

2. ×b.  精巣水瘤

   精巣水瘤（陰嚢水腫）は、精巣を包む鞘膜腔内に液体がたまる病態で、通常は無痛性の陰嚢腫大を示す。液体が光を通すため陰嚢にペンライトを当てると透光性を認め、超音波検査では精巣周囲に無エコー域としてとらえられる。本例は透光性がなく、著明な圧痛があり、精巣の血流低下も伴うため合わない。

3. ×c.  精索静脈瘤

   精索静脈瘤は、精巣からの静脈還流路である蔓状静脈叢が拡張・蛇行する疾患である。左精巣静脈は左腎静脈にほぼ直角に流入するなどの解剖学的理由から、大部分が左側に生じる。思春期以降にみられることも多いが、症状は無症状か立位での陰嚢の重い感じ・鈍痛程度で、年月をかけて徐々に進行する。陰嚢上部に「ミミズの束」のような軟らかい腫瘤を触れ、カラードプラでは拡張した静脈内の血流（バルサルバ法で逆流が増強）を認める。精巣実質の血流低下や急性の激痛は呈さない。男性不妊症の原因として重要である。

4. ○d.  精巣捻転症

   思春期の好発年齢、突然発症して増強する痛み（下腹部痛として訴えることも多い）、発熱を伴わない有痛性の陰嚢腫大、透光性なし、カラードプラ超音波検査での精巣実質内の血流低下と、本症の特徴がすべてそろっている。精索のねじれによって、まず静脈還流が障害されてうっ血・腫脹が生じ、続いて動脈血流が途絶えて精巣が虚血に陥る。身体所見では精巣挙筋反射（大腿内側をこすると同側の精巣が挙上する反射）の消失、精巣の挙上・横位なども参考になる。発症後6時間以内を目安に緊急手術で捻転を解除し、両側の精巣を陰嚢壁に固定する。

5. ×e.  鼠径ヘルニア

   小児の鼠径ヘルニアの多くは、腹膜鞘状突起が閉じずに残ることによる外鼠径ヘルニアである。鼠径部から陰嚢にかけて膨隆を触れ、啼泣や腹圧で増大し、安静で還納する。嵌頓していなければ痛みは乏しい。嵌頓すると疼痛を伴うが、鼠径部に硬い腫瘤を触れ、腸閉塞症状を伴うこともある。本例は鼠径部に腫瘤を触れず、腸雑音も正常であり、精巣実質の血流低下という所見とも合わない。