繰り返す高熱の陰に逆流あり―1歳男児の尿路感染症と膀胱尿管逆流

所見の整理

・1歳の男児。39℃台の発熱と、おむつへの膿の付着が主訴である。 ・5か月前にも39℃台の発熱が3日間続いた既往があり、明らかな感冒症状の記載はない。発熱を反復していることになる。 ・尿所見：蛋白1＋、赤血球5〜8/HPF、白血球30〜50/HPF。強い膿尿（尿中白血球の増加）であり、尿路感染症を示す。 ・血液所見：Hb 12.3g/dLで貧血はない。白血球13,800/μLと軽度増加している。 ・血液生化学：尿素窒素10mg/dLは正常範囲だが、クレアチニン0.9mg/dLは1歳児としては明らかに高値である。小児の血清クレアチニンは筋肉量に比例して低く、1歳前後ではおおむね0.2〜0.3mg/dL程度が基準となる。腎機能の低下（腎実質障害）を示唆する。 ・排尿時膀胱尿道造影（VCUG）：膀胱内に注入した造影剤が両側の尿管へ逆流し、腎盂・腎杯まで造影されている。正常では膀胱尿管移行部の弁機構により、膀胱から尿管へ造影剤が上行することはない。

診断の流れ

乳幼児の高熱で、上気道症状などの明らかな熱源がない場合、まず尿路感染症を考えて検尿を行う。本例は膿尿を伴う高熱で、上部尿路感染症（急性腎盂腎炎）と考えられる。さらに発熱性尿路感染症を繰り返している点から、その背景にある尿路の基礎疾患を探す必要がある。乳幼児で最も頻度が高い基礎疾患が膀胱尿管逆流（VUR）であり、その診断にはVCUGを用いる。本例のVCUGでは両側に逆流がみられ、膀胱尿管逆流と診断できる。逆流によって感染した尿が腎まで上行して腎盂腎炎を反復し、腎瘢痕が形成されると腎機能低下につながる（逆流性腎症）。クレアチニン高値は、この腎実質障害を反映している可能性がある。

膀胱尿管逆流（VUR）の概要

・膀胱内の尿が尿管・腎盂へ逆流する状態。原発性（膀胱尿管移行部の先天的な形成異常）と、続発性（後部尿道弁、神経因性膀胱など、膀胱内圧の上昇や排尿障害に伴うもの）がある。 ・乳幼児の発熱性尿路感染症の背景疾患として最も多い。 ・小児の尿路感染症は乳児期には男児に多く、それ以降は女児に多い。乳児の上部尿路感染症では、発熱のほか哺乳不良、不機嫌、嘔吐などの非特異的症状しかないことが多く、熱源不明の発熱では検尿が重要である。

検査

・診断の基本は排尿時膀胱尿道造影（VCUG）。尿道カテーテルで膀胱に造影剤を注入し、排尿時の逆流を撮影する。男児では後部尿道弁の有無も評価できる。 ・腎瘢痕の評価には99mTc-DMSA腎シンチグラフィ、水腎症や腎の形態評価には超音波検査を用いる。

国際分類（グレード）

・I度：尿管のみに逆流。 ・II度：腎盂・腎杯まで達するが拡張はない。 ・III度：尿管・腎盂の軽度〜中等度の拡張、腎杯の軽度の鈍化。 ・IV度：中等度の拡張・屈曲、腎杯の鈍化が明らか。 ・V度：高度の拡張・屈曲、乳頭圧痕の消失。 低グレードほど成長とともに自然消失しやすい。

治療

・急性期の腎盂腎炎は抗菌薬で治療する。 ・再発予防として少量の抗菌薬を継続投与する予防投与、排尿・排便習慣の改善（膀胱直腸機能障害の治療）を行う。 ・予防投与中も感染を繰り返す（breakthrough infection）例、高グレードの逆流、腎瘢痕が進行する例では、逆流防止術（膀胱尿管新吻合術）や内視鏡的注入療法を考慮する。

逆流性腎症

反復する腎盂腎炎により腎瘢痕が形成され、高血圧、蛋白尿、慢性腎臓病へ進展しうる。小児の末期腎不全の原因の一つであり、早期診断と再発予防が重要である。