空腹時の痛みを繰り返す十二指腸潰瘍―再発を断つ鍵は「原因」を調べること

所見の整理

・60歳女性。以前から空腹時の右上腹部痛・右背部痛を繰り返し、自然に軽快していた。今回は2日前から右上腹部痛が増悪している。 ・空腹時に痛み、食事で和らぐという食事との関係は、十二指腸潰瘍に典型的である（胃酸が中和されない空腹時や夜間に痛む）。十二指腸球部は右上腹部の後腹膜寄りにあるため、右背部への放散痛も矛盾しない。 ・内服薬がなく、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）や低用量アスピリンによる薬剤性潰瘍は考えにくい。喫煙歴はなく、飲酒量もビール350mL/日程度で多量とはいえない。 ・腹膜刺激症状（筋性防御・反跳痛）はなく、穿孔は否定的である。貧血はなく（Hb 12.9g/dL）、明らかな出血もない。 ・肝胆道系酵素、ビリルビン、アミラーゼ、白血球、CRPはいずれも正常で、胆石発作・胆嚢炎・膵炎などの肝胆膵疾患や炎症性疾患は否定的である。 ・上部消化管内視鏡の十二指腸球部像では、白苔を伴う潰瘍と、潰瘍の再発を繰り返したことによる球部の変形（瘢痕）がみられる。

診断へのプロセス

以上から、再発を繰り返している十二指腸潰瘍（活動期）と診断できる。消化性潰瘍（胃潰瘍・十二指腸潰瘍）の二大原因は、ヘリコバクター・ピロリ（Helicobacter pylori、以下ピロリ菌）感染とNSAIDs（低用量アスピリンを含む）である。本例は薬剤の内服がないため、原因としてピロリ菌感染が最も考えられる。

設問の考え方

十二指腸潰瘍の治療の柱は、酸分泌抑制薬（プロトンポンプ阻害薬〈PPI〉やカリウムイオン競合型アシッドブロッカー〈P-CAB：ボノプラザン〉）による潰瘍の治癒と、ピロリ菌陽性例での除菌治療による再発予防である。除菌に成功すると潰瘍の再発率は大きく下がる。したがって次に行うべきは、治療方針を決めるためのピロリ菌感染の有無の確認であり、選択肢の中では尿素呼気試験がこれにあたる。悪性腫瘍や特殊な病態を疑う所見はなく、それらを調べる検査は現時点では必要ない。

消化性潰瘍の特徴の比較

・胃潰瘍：中高年に多い。胃角部小彎に好発。食後に心窩部痛が出やすい。 ・十二指腸潰瘍：比較的若年（20〜40歳代）の男性に多いが、高齢者でもみられる。十二指腸球部（とくに前壁）に好発。空腹時・夜間に痛みが出て、食事で軽快しやすい。胃潰瘍より穿孔の頻度が高い。 ・前壁の潰瘍は穿孔、後壁の潰瘍は膵臓への穿通や胃十二指腸動脈からの出血を起こしやすい。

ピロリ菌の感染診断法

・内視鏡を用いる方法（侵襲的）：迅速ウレアーゼ試験、鏡検法（組織学的検査）、培養法。生検した部位のみを調べる「点」の診断のため、菌の分布が不均一だと偽陰性になりうる。培養法は薬剤感受性試験ができる利点がある。 ・内視鏡を用いない方法（非侵襲的）：尿素呼気試験、便中抗原測定、抗ピロリ菌抗体測定（血清・尿）。尿素呼気試験と便中抗原測定は現在の感染を反映し、除菌判定にも推奨される。抗体測定は除菌成功後も抗体がしばらく残るため、除菌直後の判定には向かない。 ・PPI・P-CABや一部の抗菌薬の服用中は、抗体測定以外の方法で偽陰性が起こりやすい。 ・除菌判定は、除菌治療終了後4週以上あけて行う。

十二指腸潰瘍の治療

・NSAIDsを服用していれば、可能な限り中止する。 ・酸分泌抑制薬（PPIまたはP-CAB）で潰瘍を治癒させる。 ・ピロリ菌陽性なら除菌治療を行う。一次除菌はP-CAB（またはPPI）＋アモキシシリン＋クラリスロマイシンの3剤併用を7日間、失敗した場合の二次除菌はクラリスロマイシンをメトロニダゾールに替えて行う。 ・出血性潰瘍にはまず内視鏡的止血術、穿孔には保存的治療か手術を選択する。

ガストリノーマ（Zollinger-Ellison症候群）

膵臓や十二指腸に発生するガストリン産生腫瘍で、多発性内分泌腫瘍症1型（MEN1）に合併することがある。難治性・多発性・非典型部位の潰瘍や下痢を伴う場合に疑い、血中ガストリン測定やセクレチン負荷試験で診断する。