増えた残薬、減った外出―独居高齢者の「やせ」に隠れたフレイルを見抜く

所見の整理

・86歳男性、1年前に妻と死別して独居。 ・この1年で約5kgの体重減少（約56kg→51kg、約9％）。身長165cm、体重51kgでBMIは約18.7と低め。悪性腫瘍スクリーニングと内分泌検査では異常なし。 ・最近小食になり、ほぼ毎日していた散歩・買い物・友人訪問が減っている → 栄養摂取の低下、身体活動の低下、社会的交流の減少（閉じこもり傾向）。 ・10年間同じ降圧薬を飲めていたのに、最近は残薬が多い → 服薬管理ができなくなってきている。認知機能低下（あるいは抑うつによる意欲低下）を疑うきっかけになる。 ・血圧：診察室142/86 mmHg、家庭血圧130台/70台。家庭血圧は75歳以上の降圧目標（家庭血圧135/85 mmHg未満）をおおむね満たしている。 ・腎機能：BUN 32 mg/dL、Cr 1.5 mg/dL、eGFR 34.7 で慢性腎臓病（CKD）G3bに相当するが、1年間で大きな変化はない。Hb、アルブミン（3.8 g/dL）、電解質もほぼ保たれている。

考え方

体重減少の器質的原因（悪性腫瘍・内分泌疾患）は精査で否定的で、検査値も安定している。一方、配偶者との死別を契機とする独居、食事量の低下、外出の減少、体重減少がそろっており、加齢に伴って心身の予備能が低下し、要介護の一歩手前にある状態＝フレイルが最も考えられる。フレイルは身体的側面（低栄養・筋力低下・活動量低下）だけでなく、精神・心理的側面（認知機能低下・抑うつ）と社会的側面（独居・閉じこもり・孤立）を含む概念であり、適切に介入すれば健常な状態に戻りうる（可逆性がある）点が重要である。 したがって対応は、①低栄養の是正（栄養指導）、②残薬の原因となりうる認知機能低下の評価、③独居生活を支える社会資源の導入（介護保険の要介護認定申請、デイサービス・訪問介護など）という多面的なものになる。逆に、安静で活動をさらに減らすことや、服薬状況を把握しないまま降圧薬を変更することは適切でない。

フレイルとは

加齢に伴い心身の予備能が低下し、ストレスに対する脆弱性が高まって、要介護・転倒・入院・死亡などに陥りやすくなった状態。健常と要介護の中間に位置し、適切な介入で健常に戻りうる可逆性をもつ。身体的・精神心理的（認知機能低下、うつ）・社会的（独居、孤立、経済的困窮）の三側面がある。

身体的フレイルの判定（日本版CHS基準〈J-CHS基準〉、2020年改定）

①体重減少：6か月で2kg以上の意図しない減少 ②筋力低下：握力 男性28kg未満、女性18kg未満 ③疲労感：ここ2週間わけもなく疲れたような感じがする ④歩行速度低下：通常歩行速度1.0 m/秒未満 ⑤身体活動低下：軽い運動・体操や定期的な運動・スポーツのいずれもしていない 3項目以上でフレイル、1〜2項目でプレフレイル。

フレイルへの介入

・栄養：十分なエネルギーと蛋白質の摂取、口腔機能の維持（オーラルフレイル対策）。 ・運動：レジスタンス運動（筋力トレーニング）と有酸素運動。 ・社会参加：通いの場、デイサービス、趣味・ボランティアなど。 ・薬剤：多剤併用（ポリファーマシー）の見直し、服薬支援。 ・介護保険サービスや地域包括支援センターの活用。

関連概念

・サルコペニア：加齢に伴う筋肉量の減少と筋力・身体機能の低下。身体的フレイルの主要な要因。 ・高齢者の降圧目標（高血圧治療ガイドライン2019）：75歳以上では診察室140/90 mmHg未満、家庭135/85 mmHg未満が目安（併存疾患などにより忍容性があればより低い目標も考慮）。 ・高齢者の服薬アドヒアランス低下の背景：認知機能低下、視力・手指機能の低下、多剤併用、抑うつ、経済的問題など。