15年飲み続けた薬は犯人か―誤嚥性肺炎の「引き金」と「守り手」を見分ける

所見の整理

・85歳男性。1年前から階段昇降が困難になるほどの労作時息切れがある（慢性の労作性呼吸困難）。 ・同じ頃から食事・飲水時のむせがあり、食事量低下とともに半年で5kgの体重減少がある。身長160cm・体重43kgでBMIは約16.8と低体重であり、総蛋白5.8g/dL、アルブミン2.9g/dLと低栄養を示す。 ・喫煙は20本/日×45年で、喫煙指数（Brinkman指数：1日本数×喫煙年数）は900と重喫煙者である。 ・Alzheimer型認知症があり、口腔内衛生は不良である。 ・1週間前から咳嗽・喀痰が増え、2日前から38℃の発熱と呼吸困難が出現した。 ・両側でwheezes（笛様の連続性ラ音で、気道の狭窄を示す）、右背側でcoarse crackles（水泡音：粗い断続性ラ音で、気道内の分泌物を示唆する）を聴取する。 ・白血球9,800で好中球82%と好中球優位、CRP 5.1mg/dLと細菌感染を示唆する炎症所見がある。 ・動脈血ガス（酸素2L/分投与下）はpH 7.33、PaCO2 58Torr、HCO3− 30mEq/Lで、CO2が貯留した呼吸性アシドーシスである。HCO3−が30mEq/Lまで上昇していることは腎性代償が進んでいること、すなわち以前から慢性的に高CO2血症があったことを示し、そのうえでpHが低下していることから慢性の換気不全に急性の悪化が重なった状態と読める。 ・胸部エックス線写真では右上〜中肺野を中心に濃度上昇を認める。胸部CTでは両肺に壁の乏しい低吸収域が散在し（気腫性変化）、右上葉の背側（重力のかかる側）に気管支透亮像を伴う浸潤影と気管支の拡張・壁肥厚を認める。

診断へのプロセス

重喫煙歴、慢性の労作時息切れ、wheezes、CT上の気腫性変化、慢性の高CO2血症から、背景にはCOPD（慢性閉塞性肺疾患）が存在すると考えられる。そこに、むせ（誤嚥）・認知症・口腔衛生不良・低栄養という誤嚥性肺炎の危険因子がそろい、発熱、好中球優位の炎症反応、仰臥位で誤嚥物が流れ込みやすい右上葉背側（S2）の浸潤影が加わっている。以上より、誤嚥性肺炎とそれを契機としたCOPDの急性増悪と診断できる。

設問の考え方

問われているのは「1週間前からの状態変化」、つまり誤嚥性肺炎の発症に関与した要因として考えにくいものである。誤嚥を起こしやすくする因子（嚥下機能・咳反射の低下、意識・認知機能の低下）と、誤嚥したときに肺炎になりやすくする因子（口腔内細菌の増加、低栄養による免疫能の低下）を思い浮かべ、それに当てはまらないものを選ぶ。ACE阻害薬は15年前から変わらず内服しており、しかもむしろ誤嚥性肺炎を予防する方向に働く薬剤である。

誤嚥性肺炎の概要

口腔内・咽頭の細菌を含む唾液や飲食物、逆流した胃内容物が下気道に入り込んで起こる肺炎である。高齢者の肺炎の多くを占め、再発を繰り返しやすい。

主な危険因子

・嚥下機能・咳反射の低下：脳血管障害（特に大脳基底核の病変）、Parkinson病、認知症、加齢、サルコペニア ・意識レベルの低下：鎮静薬・睡眠薬の使用、脳疾患 ・胃食道逆流：寝たきり、経管栄養、胃切除後 ・口腔内細菌の増加：口腔衛生不良、歯周病 ・全身の抵抗力低下：低栄養、糖尿病

好発部位

重力の影響で誤嚥物が流れ込みやすい部位に生じる。仰臥位では下葉S6や上葉S2など背側の区域に、立位・座位では下葉の底区に多い。右主気管支は左より太く、気管からの分岐角度が急（垂直に近い）ため、右側に起こりやすい。

起炎菌

口腔内常在菌（嫌気性菌、口腔レンサ球菌）を中心に、肺炎球菌、インフルエンザ菌、施設入所者や入院患者では腸内細菌科細菌や緑膿菌などもかかわる。

予防

・口腔ケア（歯磨き、義歯清掃、専門的口腔ケア） ・食形態の調整（とろみ付け、嚥下調整食）と、食事中・食後しばらくの座位保持 ・嚥下リハビリテーション、栄養状態の改善 ・鎮静作用のある薬剤の見直し ・ACE阻害薬（サブスタンスPの分解を抑える）やシロスタゾール、アマンタジン（ドパミン系を介してサブスタンスPの放出を促す）が誤嚥予防に役立つとする報告がある ・肺炎球菌ワクチン、インフルエンザワクチンの接種

サブスタンスPと嚥下反射

大脳基底核のドパミン神経が、迷走神経・舌咽神経の知覚枝でのサブスタンスP合成を保っている。脳血管障害などでドパミンが減ると咽頭・気道のサブスタンスPが減り、嚥下反射・咳反射がともに低下して不顕性誤嚥が起こりやすくなる。