抗菌薬の次に手渡す一本―COPD急性増悪はABCで攻める

所見の整理と診断

85歳男性で、喫煙指数900（20本/日×45年）の重喫煙歴、1年前からの労作時息切れ、両側のwheezes（気道狭窄を示す連続性ラ音）、胸部CTでの両肺の気腫性変化から、背景にCOPD（慢性閉塞性肺疾患）があると考えられる。動脈血ガス（酸素2L/分投与下）はpH 7.33、PaCO2 58Torr、HCO3− 30mEq/Lで、HCO3−の上昇は以前からCO2が貯留していたこと（慢性の換気不全）を示し、pHの低下は今回それが急に悪化したことを示す。 そこへ、食事時のむせ、Alzheimer型認知症、口腔衛生不良、低栄養といった誤嚥の危険因子に加え、発熱、右背側のcoarse crackles（水泡音）、好中球優位の白血球増多、CRP上昇、CT上の右上葉背側の浸潤影がみられる。以上から、誤嚥性肺炎を契機としたCOPDの急性増悪と診断できる。

設問の考え方

COPD増悪の薬物療法は「ABCアプローチ」で整理される。A（Antibiotics）：抗菌薬、B（Bronchodilators）：気管支拡張薬、C（Corticosteroids）：全身性ステロイドである。本問では誤嚥性肺炎に対する抗菌薬はすでに前提とされているので、併用する薬剤として、気道狭窄（wheezes）を速やかに改善させる短時間作用性β2刺激薬（SABA）の吸入が第一選択となる。

薬物以外で注意すべき点

本例はCO2が貯留する患者であり、高濃度酸素を漫然と投与すると換気が抑えられてCO2ナルコーシス（高CO2血症による意識障害）を起こしうる。SpO2 88〜92%程度を目標に酸素流量を調節する。pH<7.35かつPaCO2>45Torrの呼吸性アシドーシスはNPPV（非侵襲的陽圧換気：マスクを用いた人工呼吸）の適応となる基準であり、本例もその適応を検討すべき状態である。

COPD増悪の定義

息切れ・咳・喀痰などの症状が日常の変動を超えて悪化し、安定期の治療内容の変更が必要となる状態である。原因としては呼吸器感染症（ウイルス、細菌）が最も多く、大気汚染なども誘因となる。心不全、気胸、肺塞栓症などとの鑑別が必要である。

増悪時の薬物療法（ABCアプローチ）

・A：抗菌薬（Antibiotics）…喀痰の膿性化や、人工呼吸を要する重症例などで投与する。本例のように肺炎を合併していれば当然適応となる。 ・B：気管支拡張薬（Bronchodilators）…SABAの吸入が第一選択。効果不十分ならSAMAを併用する。 ・C：ステロイド（Corticosteroids）…全身性ステロイド（例：プレドニゾロン30〜40mg/日を5日間程度）で回復を早め、再増悪を減らす。

酸素療法と換気補助

・CO2が貯留しやすい患者では、SpO2 88〜92%（PaO2 60Torr前後）を目標に低流量から調節し、血液ガスでPaCO2とpHを再評価する。 ・pH<7.35かつPaCO2>45Torrの呼吸性アシドーシス、呼吸補助筋の使用や奇異性呼吸を伴う高度の呼吸困難などではNPPVを考慮する。NPPVが無効な場合や意識障害・気道分泌物過多などでNPPVが使えない場合は、気管挿管による人工呼吸を検討する。

安定期の管理との区別

安定期は長時間作用性抗コリン薬（LAMA）・長時間作用性β2刺激薬（LABA）の吸入が中心で、テオフィリンは補助的な位置づけ、吸入ステロイドは喘息の合併（喘息とCOPDのオーバーラップ）や増悪を繰り返す例（末梢血好酸球が多い例など）で追加する。禁煙、ワクチン接種、呼吸リハビリテーション、栄養療法も重要である。