ショックの大動脈解離に「待った」はない―A型解離は緊急手術で救う

症例の診断

高血圧で治療中の58歳男性が運動中に突然の強い胸痛を訴え、血圧78/58mmHg・心拍数108/分・顔面蒼白・冷汗のショック状態にある。心音微弱と軽度の拡張期雑音を聴取する。心電図は洞性頻脈で梗塞を示す変化はなく、心筋トロポニンTは陰性である。造影CTで上行大動脈の拡大と内膜フラップによる二腔構造、心嚢液貯留を認める。以上から、心タンポナーデ（および大動脈弁逆流の疑い）を合併したStanford A型急性大動脈解離と診断できる。

治療の考え方

A型急性大動脈解離は発症直後から致死的合併症（心膜腔への破裂による心タンポナーデ、大動脈破裂、大動脈弁逆流による急性心不全、冠動脈や脳血管の灌流障害）の危険が非常に高く、発症から時間が経つほど死亡率が上昇する。内科治療だけでは予後不良であるため、原則として緊急手術の適応である。手術は人工心肺を用いて、エントリー（内膜の裂け目）を含む上行大動脈（必要に応じて弓部まで）を切除し人工血管に置き換える人工血管置換術が標準である。大動脈弁逆流が高度な場合は、弁の再吊り上げや、大動脈基部置換術（Bentall手術など）が併せて行われる。 本例はすでに心タンポナーデでショックに陥っており、一刻も早い手術で出血源である解離大動脈を修復することが根本治療となる。なお解離による心タンポナーデに対する心嚢穿刺は、血圧上昇によって再出血・破裂を招くおそれがあるため、手術室への搬入までに心停止が差し迫るような場合に限り、少量ずつ排液する形で考慮される。

急性大動脈解離の治療方針（Stanford分類別）

・A型：原則として緊急手術（上行大動脈あるいは上行弓部大動脈の人工血管置換術）。大動脈弁逆流を伴えば弁の温存・形成や大動脈基部置換術を併施する。高齢・重篤な併存症などで手術リスクが極めて高い場合や、偽腔が血栓で閉塞しているものなど一部の病態では、厳重な管理下での内科治療が選択されることもある。 ・B型：合併症のないものは降圧・心拍数管理、安静、疼痛管理による内科治療が基本。破裂・切迫破裂、臓器や下肢の灌流障害（腸管虚血、腎虚血、下肢虚血）、治療抵抗性の疼痛や高血圧、急速な大動脈拡大などを伴う場合は、エントリー閉鎖と真腔拡大を目的としたTEVARが第一選択となる。 ・エントリーが下行大動脈にあり上行へ逆行性に解離が及ぶA型解離では、TEVARによるエントリー閉鎖が選択肢となることがある。

内科的降圧治療

血圧が保たれている解離では、β遮断薬を基本に、カルシウム拮抗薬などの静注薬を組み合わせて収縮期血圧100〜120mmHg程度、心拍数60/分程度を目標に管理し、疼痛にはオピオイドを用いる。ただしショックや心タンポナーデを伴う場合は降圧薬は用いず、循環の維持と緊急手術を優先する。

解離に伴う心タンポナーデへの心嚢穿刺

血圧回復による再出血・破裂を招く危険があるため、ルーチンには行わない。手術までに心停止が差し迫る場合に限り、少量ずつ排液して最低限の血圧を保つ方法が考慮される。