「辞めます」の前に立ち止まる―進行胃癌の患者が抱える仕事とお金と家族の不安

症例の整理

38歳の働き盛りの男性で、半年前からの胸やけ・食欲不振・腰痛、2か月前からの背部痛・呼吸困難を契機に受診し、上部消化管内視鏡検査で胃体部の進行胃癌が見つかった。胸部エックス線写真で両肺に散在する腫瘤があり、これは多発肺転移と考えられる。腹部CTと腰椎MRIでは第1・第3腰椎に転移性骨腫瘍を認め、ALP 200U/L（基準38～113）の上昇は骨転移による骨代謝亢進を反映していると読める。肝転移はなく、AST・ALT・ビリルビンも正常である。Hb 9.1g/dLの貧血と総蛋白5.0g/dL・アルブミン3.0g/dLの低栄養もあり、担癌状態の消耗がうかがえる（アルブミン低値のためCa 8.5mg/dLは補正すると約9.5mg/dLで、高Ca血症は来していない）。 以上より、肺転移・骨転移を伴う遠隔転移陽性（Stage IV）の進行胃癌と判断できる。一方で意識清明、歩行可能でADL（日常生活動作）は自立しており、全身状態は比較的保たれている。化学療法と骨転移への放射線治療が予定されている段階である。

設問の考え方

本問は疾患の診断そのものより、がん患者が抱える苦痛への対応を問うている。患者の訴えは「会社に迷惑をかけるので仕事をやめようか悩む」「治療費がかかる」「娘2人をどう養うか心配」であり、これは就労・経済・家族役割に関わる社会的苦痛と、それに伴う精神的苦痛（不安）である。がん患者の苦痛は身体的・精神的・社会的・スピリチュアルの4側面からなる「全人的苦痛（トータルペイン）」として捉え、医師は多職種と協力してそれぞれに対応することが求められる。 現在はがん対策基本法やがん対策推進基本計画のもとで「治療と仕事の両立」が国の方針として推進されており、医療者は患者が早まって離職しないよう支えるのが基本姿勢である。したがって、患者の理解度を確かめ、職場との調整を助け、不安を和らげ、支援制度を紹介する対応はいずれも適切であり、医師側から退職を勧める対応だけが誤りとなる。

全人的苦痛（トータルペイン）

がん患者の苦痛は次の4つが互いに影響し合うものとして捉える。 ・身体的苦痛：痛み（本例では骨転移による腰背部痛）、呼吸困難、倦怠感、食欲不振など ・精神的苦痛：不安、いらだち、抑うつ、恐れなど ・社会的苦痛：仕事上の問題、経済的な問題、家庭内の役割や人間関係の問題など ・スピリチュアルな苦痛：生きる意味や価値への問い、死への恐怖、罪責感など 本例の「仕事」「治療費」「娘の養育」の悩みは社会的苦痛にあたり、それが強い不安（精神的苦痛）を引き起こしている。

がん対策基本法と就労支援

がん対策基本法は2006（平成18）年に制定され、2016（平成28）年の改正で、がん患者の雇用の継続や円滑な就職に資するよう、事業主への啓発や知識の普及などの施策を国・地方公共団体が講ずること（がん患者の就労等）が盛り込まれた。また、小児・AYA世代を念頭に、学習と治療との両立にも配慮する規定がある。事業主にも、がん患者の雇用継続に配慮するよう努めることが求められている。 実務面では、厚生労働省の「事業場における治療と仕事の両立支援のためのガイドライン」に基づき、主治医・産業医・事業者が情報を共有して就業上の配慮を行う仕組みがあり、がん診療連携拠点病院にはがん相談支援センターが設置され、就労相談にも対応している。

本例の病態について

・肺の多発腫瘤：胃癌の血行性肺転移（原発性肺癌の合併ではなく、転移と考えるのが自然である） ・第1・第3腰椎の転移性骨腫瘍：腰痛・背部痛の原因。ALP上昇は骨転移による骨形成亢進を示唆する ・遠隔転移を伴うためStage IVで、治療の中心は全身化学療法であり、骨転移の疼痛緩和や病的骨折・脊髄圧迫の予防目的に放射線治療を行う