安さでも成功率でもない―禁煙プログラムで学ぶ「費用対効果」の物差し

費用対効果とは

費用対効果とは、投じた費用に対してどれだけの効果（成果）が得られたかを表す考え方である。「同じ効果を得るのに必要な費用が少ない」あるいは「同じ費用でより大きな効果が得られる」ほど、費用対効果は高い。医療経済評価では、効果一単位あたりの費用（費用÷効果）を指標とすることが多く、この値が小さいほど費用対効果が高いと判断する。

本問での指標

本問の目的（効果）は「禁煙に成功する人を出すこと」である。したがって、禁煙成功者を一人生み出すのにいくらかかるか、すなわち表の右端の「禁煙成功者一人あたりの費用」を比べればよい。この値は次の式で求められている。 禁煙成功者一人あたりの費用 ＝ 参加者一人あたりの費用 ÷ 禁煙成功割合

計算の確認

・a: 80,000 円 ÷ 0.80 ＝ 100,000 円 ・b: 70,000 円 ÷ 0.90 ≒ 77,778 円 ・c: 50,000 円 ÷ 0.45 ≒ 111,111 円 ・d: 30,000 円 ÷ 0.50 ＝ 60,000 円 ・e: 20,000 円 ÷ 0.25 ＝ 80,000 円 最も安いのは d の 60,000 円であり、d の費用対効果が最も高い。

別の見方

同じ予算、たとえば 600 万円を使った場合に何人の禁煙成功者が得られるかで比べても結論は同じである。d では 600 万円 ÷ 3 万円 ＝ 200 人が参加し、その 50 % の 100 人が成功する。a では 75 人参加・60 人成功、b では約 86 人参加・約 77 人成功、c では 120 人参加・54 人成功、e では 300 人参加・75 人成功となり、d が最も多い。 参加者一人あたりの費用が最も安いプログラム（e）や、成功割合が最も高いプログラム（b）が、費用対効果が最も高いとは限らない。費用と効果の両方を組み合わせて評価することが要点である。

医療経済評価の主な手法

・費用最小化分析（CMA）: 効果が同等であることを前提に、費用だけを比較する ・費用効果分析（CEA）: 効果を「禁煙成功者数」「延長した生存年数」など自然な単位で測り、効果一単位あたりの費用を比較する。本問はこの考え方にあたる ・費用効用分析（CUA）: 効果を質調整生存年（QALY: 生活の質で重み付けした生存年数）で測る。日本の医薬品・医療機器の費用対効果評価制度でも QALY が用いられる ・費用便益分析（CBA）: 効果も金額に換算し、費用と便益を金額同士で比較する

増分費用効果比（ICER）

実際の医療経済評価では、新しい介入と従来の介入を比べ、「追加でかかる費用 ÷ 追加で得られる効果」である増分費用効果比（ICER: incremental cost-effectiveness ratio）を用いることが多い。本問は各プログラムの平均的な「効果一単位あたりの費用」を比較する単純化した設定である。また、ある選択肢が別の選択肢より費用が高く効果も低い場合（本問の a と b の関係）、その選択肢は「劣位（dominated）」であり、比較の対象から外される。

禁煙支援の背景

喫煙は、がん、虚血性心疾患、脳卒中、慢性閉塞性肺疾患（COPD）など多くの疾患の危険因子であり、禁煙支援は費用対効果の高い保健介入の一つとされる。日本では一定の条件を満たすニコチン依存症患者に対して、禁煙治療が保険診療で行われている。