「伝わりにくい」は「決められない」ではない―障害のある身寄りのない患者と意思決定支援

所見の整理

・67歳男性。半年以上前から右季肋部痛があり、3か月前から痛みが強まり腹部膨満感が出現した。1か月前から黒色便（タール便）、2週間前からふらつきが強くなった。3か月で体重が5kg減少している。 ・眼瞼結膜の蒼白（貧血）、眼球結膜の軽度黄染（黄疸）、波動を伴う腹部膨満（腹水）、両下腿の強い浮腫がある。 ・意識は清明だが、問診の内容を理解しにくい様子で、聴覚障害と軽度の知的障害が疑われる。 ・一人暮らしで身寄りがなく、生活保護受給中。民生委員が付き添っているが、生活状況の情報も十分に得られない。

医学的な見立て

進行する右季肋部痛、体重減少、黄疸、腹水、黒色便を伴う貧血という組合せからは、肝細胞癌などの肝の悪性腫瘍や、消化管癌の肝転移、あるいは肝硬変に伴う門脈圧亢進症（食道・胃静脈瘤からの出血など）が考えられる。いずれにしても精査と治療が必要な状態であり、診療方針を決めていかなければならない。

設問への考え方

本問の主題は医学的診断ではなく、意思決定に支援が必要そうな患者に、医療者がまず何をするかという点である。診療方針の決定権は患者本人にある（自己決定権）。聴覚障害や軽度の知的障害があっても、それだけで意思決定能力がないとはいえない。説明の工夫（筆談、補聴器の利用、図示、平易な言葉、時間をかけた繰り返しの説明など）をすれば、本人が理解して意向を示せることは多い。したがって、最初に行うべきは、本人に分かる方法で診療方針を説明し、本人の意向を聞くことである。本人の意思を確認できないと判断されるのは、こうした支援を尽くした後である。

意思決定支援の考え方

・判断能力は「あるかないか」の二択ではなく、決める内容ごとに評価する。障害や高齢であることだけで判断能力がないと決めつけない。 ・本人が理解しやすい情報提供（コミュニケーション手段の工夫）を行い、本人が自分で決められるよう支援することが出発点である。 ・支援を尽くしても本人の意思が確認できない場合は、本人をよく知る人の情報などから本人の意思を推定し、それも困難なら医療・ケアチームが本人にとって最善の方針を話し合って決める。 ・厚生労働省は「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」（2019年）や「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を示しており、いずれも本人の意思の尊重と多職種による話し合いを重視している。

成年後見制度

判断能力が不十分な人の財産管理や契約などの法律行為を支援する制度で、法定後見（後見・保佐・補助）と任意後見がある。法定後見では家庭裁判所が後見人等を選ぶ。後見人は入院契約などの手続きは行えるが、医療行為への同意については法律上の権限がないとされる。

身寄りのない患者に関わる職種・制度

・民生委員：地域の福祉に関する相談・見守りを担う。 ・医療ソーシャルワーカー（MSW）：入院・療養・生活保護制度などの調整を行う。 ・生活保護受給者では、福祉事務所のケースワーカーと連携する。 ・介護保険の要介護認定を受ければ、介護支援専門員（ケアマネジャー）がケアプランを作り、訪問診療・訪問看護・訪問介護などと連携して療養生活を支える。

本例の医学的背景

黄疸・腹水・下腿浮腫・体重減少・黒色便を伴う貧血からは、肝悪性腫瘍、消化管癌の肝転移、肝硬変と門脈圧亢進症に伴う消化管出血などが疑われ、血液検査、腹部超音波検査、CT、上部消化管内視鏡検査などで精査を進める。