満員バスで「息ができない」―SpO2 100%が教える過換気症候群への正しい向き合い方
第117回医師国家試験 B問題 第37問
国試問題にチャレンジ
18歳の女子。呼吸困難を主訴に救急外来を受診した。通学途中に満員のバスの中で急に息苦しく，呼吸が促迫になった。パニック障害で自宅近くの診療所に通院しているが，それ以外の基礎疾患はない。意識は清明。体温36.8℃。脈拍104/分，整。血圧112/72mmHg。呼吸数48/分。SpO2 100％（room air）。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，圧痛を認めない。四肢にチアノーゼを認めない。患者は「息ができない。手の指先と口の周囲が痺れる」と言っている。 この患者に救急外来で行う対応として正しいのはどれか。
- a.抗精神病薬を内服させる。
- b.そのまま学校に行かせる。
- c.低流量酸素を吸入させる。
- d.紙袋を口につけて呼吸させる。
- e.ゆっくり呼吸するように指導する。
対話形式の解説
ドクター
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頻呼吸があるのに酸素化が保たれ、手指や口周囲のしびれを伴う急な呼吸困難は、過換気による呼吸性アルカローシスを示唆し、パニック障害の既往や逃げにくい状況での発症は過換気症候群を強く支持します。しびれはアルカローシスでイオン化カルシウムが減り、神経・筋の興奮性が高まることで生じます。対応の基本は、気胸・喘息・肺血栓塞栓症・心疾患などの器質的疾患を除外したうえで安心させる説明を行い、ゆっくり呼吸するよう促すことです。ペーパーバッグ法は低酸素などの危険から推奨されず、酸素投与や抗精神病薬も適応はありません。「過換気症候群は除外診断」という姿勢を持つことが、見逃してはならない疾患から患者を守る臨床の基本になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・18歳女子。満員のバスの中で突然息苦しくなり、呼吸が速くなった。 ・パニック障害で通院中であり、ほかに基礎疾患はない。 ・意識清明、体温36.8℃、脈拍104/分（頻脈）、血圧112/72mmHg、呼吸数48/分（著しい頻呼吸）。 ・室内気でSpO2 100%、チアノーゼなし。頸静脈怒張なし、心音・呼吸音に異常なし。 ・「息ができない」と訴え、手の指先と口の周りのしびれを伴う。
診断へのプロセス
若い女性の急に始まった呼吸困難では、気胸、肺血栓塞栓症、気管支喘息発作、心疾患による急性心不全、アナフィラキシー、過換気症候群などを鑑別する。 ・気胸や喘息発作であれば、呼吸音の減弱や喘鳴など聴診で異常が出やすいが、本例では異常がない。 ・肺血栓塞栓症であれば低酸素血症を伴うことが多いが、本例は室内気でSpO2 100%である。 ・急性心不全を示唆する頸静脈怒張や心雑音・ラ音はなく、年齢的にも考えにくい。 これに対し、パニック障害の既往があり、逃げ出しにくい満員のバスという状況で発症していること（広場恐怖を背景にしたパニック発作として典型的）、呼吸数が非常に多いのに酸素化が十分であること、指先や口周囲のしびれ（過換気による呼吸性アルカローシスに伴う症状）がみられることから、パニック発作に伴う過換気症候群と診断できる。
設問への考え方
過換気症候群の症状は、呼吸しすぎてPaCO2（動脈血二酸化炭素分圧）が下がることで生じる。対応の基本は、器質的疾患がないことを確認したうえで、命に関わる状態ではないことを説明して安心させ、ゆっくりした呼吸を促して呼吸数を落とすことである。
選択肢考察
- ×a. 抗精神病薬を内服させる。
抗精神病薬は主に統合失調症の幻覚・妄想などに用いる薬で、パニック発作や過換気症候群の治療薬ではない。不安が強くて落ち着かない場合に用いるのは抗不安薬（ベンゾジアゼピン系）であり、パニック障害の長期的な治療ではSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）などの抗うつ薬と認知行動療法が中心となる。
- ×b. そのまま学校に行かせる。
受診時はまだ頻呼吸・呼吸困難感・しびれが続く発作の最中である。器質的疾患の除外や症状が治まるまでの観察、患者への説明をせずに帰すのは不適切である。症状が落ち着いて状態を確認してから帰宅・登校させる。
- ×c. 低流量酸素を吸入させる。
室内気でSpO2 100%であり、低酸素血症はない。過換気症候群の問題は酸素不足ではなく二酸化炭素の過剰な排出であるため、酸素を投与しても病態は改善しない。
- ×d. 紙袋を口につけて呼吸させる。
紙袋で吐いた息を再び吸わせるペーパーバッグ法は、PaCO2を上げる目的で以前は広く行われていた。しかし、袋を密着させると低酸素血症や過度の高二酸化炭素血症を起こす危険がある。また、心筋梗塞や肺血栓塞栓症などで低酸素のために呼吸が速くなっている患者を過換気症候群と取り違えて行えば、重大な結果につながる。そのため現在は推奨されていない。
- ○e. ゆっくり呼吸するように指導する。
症状は過換気でPaCO2が下がったことによるため、呼吸数を減らせば自然に改善する。不安を和らげる声かけ（命に関わる病気ではないことの説明）をしながら、息をゆっくり長く吐くように促す。意識的に呼吸のペースを落としたり、短い時間息を止めたりすることでPaCO2が回復し、しびれなどの症状も消えていく。過換気症候群の救急外来での対応の基本である。
過換気症候群の病態
不安や恐怖などの心理的要因をきっかけに、必要以上に呼吸が速く深くなる。二酸化炭素が過剰に排出されてPaCO2が低下し、呼吸性アルカローシスとなる。アルカローシスでは血中のイオン化カルシウムが減少し、神経・筋の興奮性が高まって、手指・口周囲のしびれ、テタニー（助産師手位などの手指の筋けいれん）が起こる。また低二酸化炭素血症により脳血管が収縮し、めまいや意識が遠のく感じが生じる。動悸、胸部の圧迫感、「息が吸えない」という感覚も伴いやすい。若年女性に多く、パニック障害の症状として起こることも多い。
診断のポイント
・動脈血ガス分析でPaCO2低下、pH上昇（呼吸性アルカローシス）、PaO2は正常〜高値。 ・器質的疾患の除外が必須である。気胸、喘息発作、肺血栓塞栓症、急性冠症候群、糖尿病性ケトアシドーシス（代謝性アシドーシスを代償するための過換気）、サリチル酸中毒なども頻呼吸をきたすため、病歴・身体所見・SpO2・必要に応じて心電図や血液検査で確認する。
パニック障害
予期しない時に突然、動悸・発汗・震え・息苦しさ・窒息感・胸痛・めまい・「死ぬのではないか」という恐怖などが急激に出現し、通常数分〜十数分でピークに達するパニック発作を繰り返す。また次の発作への不安（予期不安）が続く。満員の乗り物など、すぐに逃げられない場所を避ける広場恐怖を伴うことが多い。治療はSSRIなどの薬物療法と認知行動療法が中心で、急性期には抗不安薬を併用することがある。
POINT
・過換気症候群：頻呼吸＋SpO2正常＋手指・口周囲のしびれ（呼吸性アルカローシスによる）。 ・まず器質的疾患（気胸、喘息、肺血栓塞栓症、心疾患など）を除外する。 ・対応の基本は、安心させる説明と、ゆっくり呼吸するよう促すこと。 ・ペーパーバッグ法は低酸素などの危険があり推奨されない。酸素投与も不要である。 ・不安が強いときは抗不安薬を用いることがあるが、抗精神病薬の適応はない。