その腺腫は本当に「犯人」か―原発性アルドステロン症の手術を決める副腎静脈サンプリング

所見の整理

・63歳の女性。40歳ごろから高血圧があり、カルシウム拮抗薬内服中でも血圧152/88mmHgとコントロール不十分。 ・健診で低カリウム血症（K 2.5mEq/L）を指摘された。高血圧に低カリウム血症を伴う場合は、二次性高血圧、特にミネラルコルチコイド過剰を考える。 ・血漿アルドステロン濃度（PAC）472pg/mLと高値、血漿レニン活性（PRA）0.1ng/mL/時間と著明な抑制。アルドステロン/レニン比（ARR）＝472÷0.1＝4,720であり、スクリーニング陽性の目安（200超）を大きく上回る。 ・確認検査のカプトプリル負荷試験が陽性（ACE阻害薬を投与してもアルドステロン分泌が抑制されず、レニンも上昇しない＝アルドステロンの自律的過剰分泌）。 ・腹部MRIで左副腎に17mmの境界明瞭な結節（腺腫疑い）。

診断へのプロセス

高血圧＋低カリウム血症＋レニン抑制＋アルドステロン高値から原発性アルドステロン症（PA）を疑い、確認検査陽性で診断が確定する。PAの病型は大きく、片側の副腎からアルドステロンが過剰分泌される片側性（主にアルドステロン産生腺腫、APA）と、両側の副腎から過剰分泌される両側性（主に両側副腎過形成、特発性アルドステロン症）に分かれる。片側性なら患側副腎摘出術で治癒や大幅な改善が期待できるが、両側性ではミネラルコルチコイド受容体拮抗薬による薬物治療が基本となる。

設問の考え方

画像で左副腎に結節があっても、それがアルドステロンの過剰分泌源であるとは限らない。副腎の非機能性腺腫（偶発腫）は加齢とともに頻度が増え、本例のような60歳代では、両側性PAに偶然非機能性腺腫が合併している可能性や、画像で見えない微小腺腫が反対側にある可能性を否定できない。したがって、手術の適応（片側性か両側性か、どちらの副腎か）を決めるには、画像による形態的な局在診断ではなく、左右の副腎静脈から直接採血してアルドステロン分泌の左右差を調べる機能的局在診断、すなわち副腎静脈サンプリング（AVS）が必要である。

原発性アルドステロン症（PA）の診療の流れ

1. スクリーニング: 高血圧患者、特に低カリウム血症合併、治療抵抗性高血圧、若年発症、副腎偶発腫合併、睡眠時無呼吸合併などでは積極的に行う。PACとレニン（PRAまたは活性型レニン濃度）を測定し、ARR（PAC[pg/mL]/PRA[ng/mL/時]）が200を超え、かつPACが一定値以上なら陽性とする。 2. 確認検査（機能確認検査）: カプトプリル負荷試験、生理食塩水負荷試験、経口食塩負荷試験など。いずれもアルドステロン分泌が抑制されないことを確認する。低カリウム血症を伴い、レニンが測定感度以下でPACが著明高値の典型例では、確認検査を省略できるとする考え方もある。 3. 病型・局在診断: 副腎CT（副腎癌の除外、解剖の把握）を行ったうえで、手術を希望する患者ではAVSで片側性か両側性かを判定する。 4. 治療: 片側性 → 腹腔鏡下患側副腎摘出術。両側性または手術を希望しない例 → ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（スピロノラクトン、エプレレノン、エサキセレノンなど）。

PAの病態

・アルドステロンは腎集合管でNa再吸収とK・H排泄を促すため、Na・水貯留による高血圧、低カリウム血症、代謝性アルカローシスを生じる。体液量増加により腎のレニン分泌は抑制される。 ・低カリウム血症を伴うのはPAの一部にすぎず、正カリウム血症のPAも多い。 ・PAは同程度の本態性高血圧に比べて脳卒中、心房細動、心肥大、腎障害などの臓器障害が多く、早期発見・治療が重要。

検査時の注意

・ARRは降圧薬の影響を受ける（ACE阻害薬・ARB・利尿薬はレニンを上げてARRを偽陰性化、β遮断薬はレニンを下げて偽陽性化させうる）。可能ならカルシウム拮抗薬やα遮断薬に切り替えて測定する。低カリウム血症はアルドステロン分泌を抑えるため、補正してから測定するのが望ましい。 ・副腎腫瘍があればコルチゾール同時産生（サブクリニカルCushing症候群）の有無も確認しておく。

高血圧＋低カリウム血症の鑑別（レニン・アルドステロンによる整理）

・レニン高値・アルドステロン高値: 腎血管性高血圧、レニン産生腫瘍、悪性高血圧、利尿薬使用。 ・レニン低値・アルドステロン高値: 原発性アルドステロン症。 ・レニン低値・アルドステロン低値: Cushing症候群（コルチゾール過剰）、偽性アルドステロン症（甘草・グリチルリチン）、Liddle症候群、11β-水酸化酵素欠損症・17α-水酸化酵素欠損症などの先天性副腎過形成、デオキシコルチコステロン産生腫瘍。