かすれ声が告げる甲状腺の異変―乳頭癌の「まず手術」を理解する

所見の整理

・41歳の女性。主訴は声の出しにくさである。半年前から水を飲むとむせ、2週間前から嗄声（かすれ声）がある。反回神経麻痺で声帯が動かなくなり、声門が閉じきらずに起こる症状と考えられる。反回神経は甲状腺の背側を走るため、甲状腺腫瘍が甲状腺の外へ広がって浸潤すると麻痺が起こる。 ・甲状腺右葉に硬い腫瘤を触れ、右側頸部に径1cmのリンパ節を2つ触れる。悪性腫瘍とその頸部リンパ節転移を疑う所見である。 ・甲状腺機能（TSH・FT3・FT4）は正常で、甲状腺中毒症も機能低下症もない。 ・サイログロブリン（Tg）が141ng/mLと高値である。Tgは甲状腺濾胞上皮が作る蛋白で、分化癌や腺腫性病変などで上昇する。良性・悪性を区別する力は弱いが、全摘後の再発マーカーとして重要である。 ・抗Tg抗体が陽性で抗TPO抗体は陰性である。背景に慢性甲状腺炎（橋本病）があることを示唆する。抗Tg抗体があると、Tgの測定値が実際より低く出ることがある。 ・Hb 11.6g/dLの軽度の貧血がある。 ・画像：超音波で甲状腺右葉に境界不整な低エコー腫瘤と、内部の微細な石灰化を認める。造影CTでは右葉の造影される充実性腫瘤と、右頸部リンパ節の腫大を認める。 ・胸部CTで肺転移はない。 ・穿刺吸引細胞診：核溝と核内細胞質封入体がある。甲状腺乳頭癌に特徴的な核所見である。

診断

反回神経浸潤（甲状腺外への進展）と頸部リンパ節転移を伴い、遠隔転移のない甲状腺乳頭癌である。現行のTNM分類（UICC/AJCC第8版）では、分化癌は55歳未満で遠隔転移がなければ、T・N因子にかかわらずStage Ⅰとなる。生命予後は良好と見込まれる。ただし局所の進行度は高いため、再発リスクは高いと判断される。

設問の考え方

遠隔転移のない甲状腺乳頭癌の初期治療は、外科的切除が基本である。本例は反回神経浸潤とリンパ節転移があるため、甲状腺全摘術と頸部リンパ節郭清を行う。浸潤した反回神経は、状況に応じて合併切除や再建を考慮する。放射性ヨウ素内用療法やTSH抑制療法は、全摘後に再発リスクに応じて追加する補助療法である。「まず行う治療」は手術である。

甲状腺癌の組織型

・乳頭癌：甲状腺癌の約9割を占める。若年〜中年の女性に多い。リンパ行性転移（頸部リンパ節）が多いが、進行は緩やかで予後は良好（10年生存率90%以上）である。 ・濾胞癌：血行性転移（肺・骨）が多い。細胞診では濾胞腺腫と区別できず、被膜や脈管への浸潤で診断する。 ・髄様癌：傍濾胞細胞（C細胞）由来で、カルシトニンとCEAが上昇する。一部は多発性内分泌腫瘍症2型（MEN2）として遺伝し、RET遺伝子変異がある。 ・未分化癌：高齢者に多く、急速に増大する。予後は極めて不良である。 ・悪性リンパ腫：橋本病を背景に発生しやすい。

乳頭癌の特徴的所見

・超音波：境界不整、低エコー、縦横比が大きい形、微細な高エコー（砂粒小体：psammoma body を反映する微細石灰化）。 ・細胞診・組織：すりガラス状の核、核溝、核内細胞質封入体（核内に細胞質が入り込んだ像）、乳頭状の増殖、砂粒小体。 ・遺伝子：BRAF V600E変異やRET融合遺伝子がみられる。

甲状腺分化癌の治療の流れ

1. 手術：低リスクの微小癌などは葉切除も選べるが、腫瘍径が大きい、甲状腺外への浸潤、明らかなリンパ節転移、遠隔転移がある場合は甲状腺全摘とリンパ節郭清を行う。1cm以下で転移や浸潤のない低リスク微小乳頭癌では、手術せずに経過をみる積極的経過観察も選択肢になる。 2. 術後：再発リスクに応じて放射性ヨウ素内用療法（アブレーション・補助療法・転移の治療）を行う。 3. TSH抑制療法：甲状腺ホルモン薬（レボチロキシン）でTSHを低めに保ち、TSH刺激による腫瘍の増殖を抑える。高リスク例で行う。 4. 経過観察：血清Tg（抗Tg抗体の値も一緒に評価する）と画像で再発を監視する。 5. 放射性ヨウ素が効かない進行例：レンバチニブ、ソラフェニブなどの分子標的薬を用いる。BRAFやRETなどの遺伝子異常に応じた薬もある。

反回神経麻痺

甲状腺癌のほか、食道癌、肺癌、縦隔腫瘍、大動脈瘤（左側に多い）、甲状腺手術の合併症などで起こる。嗄声や誤嚥（むせ）をきたし、両側が麻痺すると呼吸困難を起こしうる。