「治らない喘息」の正体は気管に―胸部X線の死角とstridorを聴き分ける

所見の整理

・52歳の女性。3か月前から呼吸困難があり、徐々に悪化している。 ・胸部エックス線写真では異常を指摘されなかった。 ・喘息と診断されて治療を受けたが、改善しない。 ・バイタルサイン：発熱はなく、呼吸数24/分の頻呼吸、SpO2 94%と軽度の低酸素がある。 ・胸部単純CTでは、気管の内腔に突出する腫瘤があり、内腔が狭くなっている。

診断へのプロセス

肺野や胸膜の病変であれば、胸部エックス線写真で異常が見つかることが多い。「エックス線写真は正常なのに呼吸困難が進行する」「喘息治療が効かない」ときは、中枢気道（喉頭・気管・主気管支）の狭窄を疑う。気管は縦隔の陰影と重なるため、エックス線写真では腫瘍を見落としやすい。また、気道狭窄による喘鳴が喘息と誤診されやすい。CTで気管内腫瘤が確認されたことから、気管腫瘍による中枢気道狭窄と診断できる。発熱がなく、3か月かけて緩やかに進行している経過も腫瘍に合う。

設問の考え方

気管のような太い気道が局所的に狭くなると、狭い部分を空気が高速で通って乱流が生じ、高い音調の単一の連続音が生じる。これをstridor（狭窄音・ストライダー）と呼び、頸部で強く聴取される。喉頭や頸部気管など胸郭外の狭窄では吸気時に目立つ。胸郭内の気管の狭窄では呼気時に、腫瘍で固定された狭窄では吸気・呼気の両方で聴かれる。他の選択肢は末梢気道・肺胞・胸膜の病変で聴かれる音であり、本例に最も特徴的な音ではない。

肺の副雑音（ラ音）の分類

・連続性ラ音 　・wheezes（笛音）：高い音調。末梢気管支の狭窄（喘息、COPDなど）で、主に呼気に聴かれる。 　・rhonchi（いびき音）：低い音調。太い気管支の分泌物や狭窄で聴かれる。 　・stridor（狭窄音）：上気道・中枢気道の狭窄で生じ、頸部で最強。典型的には吸気に聴かれる。 ・断続性ラ音 　・fine crackles（捻髪音）：吸気の後半に聴かれる。間質性肺炎など。 　・coarse crackles（水泡音）：吸気の初期から聴かれる。肺炎、気管支拡張症、肺水腫など。 ・その他：胸膜摩擦音（胸膜炎）、squawk（吸気中に一瞬聴かれる短い笛音。過敏性肺炎や細気管支炎など）。

狭窄部位と喘鳴が出る呼吸相

・胸郭外の可変性狭窄（喉頭、頸部気管）：吸気時は気道内圧が大気圧より低くなり、気道がつぶれるため、吸気で悪化する。吸気性喘鳴として聴かれる。 ・胸郭内の可変性狭窄（胸部気管）：呼気時に胸腔内圧が高まって気道が圧迫されるため、呼気で悪化する。 ・固定性狭窄（腫瘍・瘢痕など）：吸気・呼気の両方で狭窄の程度は変わらないため、両方の相で聴かれる。 フローボリューム曲線では、固定性の上気道狭窄で吸気・呼気の両方の流速が頭打ちになり、平坦な台形になる。

stridorの主な原因

小児：クループ、急性喉頭蓋炎、気道異物、喉頭軟化症。 成人：喉頭癌、気管腫瘍、気管挿管後の気管狭窄、甲状腺腫による圧迫、アナフィラキシーなどによる喉頭浮腫、両側反回神経麻痺。

気管腫瘍

まれな腫瘍で、成人では悪性が多い。腺様嚢胞癌と扁平上皮癌が代表的で、ほかに粘表皮癌やカルチノイドなどもある。症状は呼吸困難、喘鳴、咳嗽、血痰である。内腔の50〜75%程度が狭くなるまで症状が出にくいとされる。喘鳴が聴かれるため、気管支喘息やCOPDと誤診されやすい。診断には胸部CTと気管支鏡が有用であり、治療は外科的な切除（気管の環状切除・再建）が基本である。切除できない場合は、気管支鏡によるインターベンション（腫瘍の削り取り、ステント留置）や放射線治療を行う。