夕方に下がるまぶたと前縦隔の影―「使うほど弱る」が導く重症筋無力症と胸腺腫

所見の整理

・45歳の男性。2か月前からの症状で、既往歴はない。 ・夕方になるとまぶたが下がる：眼瞼下垂が夕方に増悪する。筋肉を使うほど力が落ちる易疲労性と、症状の日内変動（朝は軽く夕方に悪い）を示している。 ・物が二重に見える：外眼筋の筋力低下による複視。 ・水を慌てて飲むと鼻に逆流する：軟口蓋の筋力低下により鼻咽腔の閉鎖が不十分になっている状態で、球症状（延髄支配筋の症状：構音障害・嚥下障害など）である。 ・頭部MRIは正常：脳幹梗塞や腫瘍など、動眼神経や下位脳神経を障害する頭蓋内病変は否定的である。 ・胸部造影CT：前縦隔に境界明瞭で内部が比較的均一な充実性腫瘤があり、胸腺腫が疑われる。

診断へのプロセス

眼瞼下垂・複視・嚥下障害という複数の脳神経領域にまたがる症状は、一見すると脳幹病変を思わせる。しかし脳血管障害であれば突然発症し、症状が1日の中で変動することはない。さらに頭部MRIで異常がない。「使うほど悪化し、休むと回復する」「夕方に悪化する」という易疲労性・日内変動は、神経筋接合部の伝達障害に特徴的である。加えて前縦隔に胸腺腫を疑う腫瘤があり、胸腺腫に合併した重症筋無力症（myasthenia gravis：MG）と診断できる。症状が眼に限らず球症状を伴うので、病型は全身型である。

設問の考え方

MGの大部分は、神経筋接合部のシナプス後膜にあるアセチルコリン受容体（AChR）に対する自己抗体（抗AChR抗体）によって起こる。胸腺腫を合併するMGでは抗AChR抗体陽性率がほぼ100%と極めて高い。したがって本例では抗AChR抗体が異常値（陽性）を示すと考えられる。他の選択肢は、前縦隔腫瘍の鑑別（悪性リンパ腫・胚細胞腫瘍）や、縦隔リンパ節腫大をきたすサルコイドーシスで上昇する検査項目であり、本例の病態とは結びつかない。

重症筋無力症（MG）の病態

神経筋接合部のシナプス後膜の分子に対する自己抗体によって神経筋伝達が障害される自己免疫疾患である。抗体の標的はAChRが大半を占め、一部は筋特異的受容体型チロシンキナーゼ（MuSK）、まれにLDL受容体関連蛋白4（Lrp4）である。いずれも陰性の例もある（double seronegative）。女性にやや多く、女性は若年、男性は中高年に発症のピークがある。

症状

・眼症状：眼瞼下垂、複視。初発症状として最も多く、眼症状だけにとどまる眼筋型もある。 ・球症状：構音障害（鼻声）、嚥下障害、鼻への逆流、咀嚼の疲れ。 ・四肢近位筋・頸部筋の筋力低下。 ・呼吸筋の筋力低下が急に強まった状態をクリーゼと呼び、人工呼吸管理を要することがある。 ・いずれも易疲労性と日内変動（夕方に悪化）、休息による回復が特徴である。

診断に用いる検査

・自己抗体：抗AChR抗体、抗MuSK抗体。 ・反復神経刺激試験：低頻度刺激で複合筋活動電位が漸減する（waning）。 ・単線維筋電図：ジッター（伝達時間のばらつき）が増える。 ・易疲労性試験、アイスパック試験（冷やすと眼瞼下垂が改善する）。 ・エドロホニウム試験：短時間作用のコリンエステラーゼ阻害薬を静注すると、症状が速やかに改善する。 ・胸部CT・MRIで胸腺腫の有無を確認する。

胸腺との関係

MGの一部に胸腺腫を合併し、逆に胸腺腫の患者の30〜50%程度にMGを合併する。胸腺腫がない例でも胸腺過形成（リンパ濾胞の過形成）がよくみられる。胸腺腫合併例では拡大胸腺摘除術（胸腺腫と周囲の胸腺・脂肪組織をまとめて切除する手術）を行う。胸腺腫合併例では抗AChR抗体が陽性で、さらに横紋筋に対する抗体（抗titin抗体など）も陽性となることが多い。

治療

コリンエステラーゼ阻害薬（ピリドスチグミンなど）による対症療法、経口副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬（タクロリムスなど）、血漿交換、免疫グロブリン大量静注療法、補体C5阻害薬や新生児Fc受容体（FcRn）阻害薬などの分子標的薬がある。

前縦隔腫瘍の鑑別と腫瘍マーカー

・胸腺腫：MG、赤芽球癆、低γグロブリン血症などの自己免疫疾患を合併しやすい。特異的な腫瘍マーカーはない。 ・胚細胞腫瘍：若年男性に多い。AFP（卵黄嚢腫瘍成分）、hCG（絨毛癌成分）が上昇しうる。 ・悪性リンパ腫：sIL-2R、LDHが上昇しうる。 ・胸腺癌、甲状腺腫（胸骨下甲状腺腫）なども鑑別に挙がる。