ショック指数が1.3に―脾損傷の経過観察中に「まず確かめる」べきこと

これまでの経過

3日前の転倒で左下位肋骨を骨折し、本日、突然の左側腹部痛と倦怠感で搬入された。左側腹部に圧痛と筋性防御があり、腹部超音波検査で左上腹部に液体貯留を認めた。遅発性脾損傷（脾破裂）による腹腔内出血と考えられる。搬入時は心拍数104/分、血圧110/62 mmHgで、ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）は約0.95だった。血圧は保たれていたが、出血性ショックの初期徴候がある状態で、入院のうえ経過観察となった。

翌日のバイタルサインの評価

脈拍128/分、血圧98/50 mmHgで、ショック指数は128÷98≒1.31に上昇している。1.0を超えており、推定出血量は1Lを上回る。代償しきれなくなり、収縮期血圧も100 mmHgを下回り始めている。体温37.2℃の軽い上昇は、腹腔内の血腫が吸収される過程でみられる程度と考えられ、感染を示す所見ではない。以上から、腹腔内出血が続いている、または再出血して、出血性ショックが進行していると判断すべきである。

この時点での対応の考え方

まず必要なのは、出血の進行をすぐに客観的に確かめる再評価である。 ・血球数算定でHb・Htの推移をみて、貧血が進んでいるかを確認する。 ・腹部超音波検査（FAST）をベッドサイドで繰り返し、腹腔内の液体貯留が増えているかを確認する。 これらと並行して、輸液・輸血による蘇生を行い、その反応をみる。そのうえで、造影CTでの再評価、経カテーテル動脈塞栓術（TAE）、緊急開腹術のいずれに進むかを決める。いきなり脾臓摘出術を選ぶのではなく、再評価と蘇生への反応を踏まえて止血の方法を選ぶ、という順序が問われている。

外傷による出血性ショックの評価と対応

・外傷で起こるショックの大部分は出血性ショックである。出血以外の原因としては、緊張性気胸と心タンポナーデ（閉塞性ショック）が重要で、ほかに脊髄損傷による神経原性ショックがある。 ・ショック指数の目安：0.5〜0.7が正常、1.0で約1L、1.5で約1.5L、2.0で約2Lの出血を推定する。 ・初期輸液（成人で細胞外液約1L）への反応で次の3つに分ける。 　responder：循環が安定する。造影CTで評価し、保存的治療またはTAEを考える。 　transient responder：一時的に改善した後、再び悪化する。出血が続いていると考え、輸血を行いながら、TAEまたは手術による止血を早急に行う。 　non-responder：改善しない。CTを行わず、直ちに止血術（開腹術など）を行う。 ・本症例のように、入院後の経過観察中にショック指数が悪化した場合は、腹腔内出血の増加を考える。バイタルサインの再確認、血液検査（血算・凝固能）、FASTによる出血量の再評価を速やかに行い、TAEか手術かを決める。

脾損傷の非手術的治療（NOM：nonoperative management）

・循環動態が安定していれば、損傷の程度が重くても非手術的治療が選択されうる。 ・入院中は、バイタルサイン、Hbの推移、腹部所見、超音波検査を繰り返し評価し、悪化を早く察知する。 ・造影CTで造影剤の血管外漏出や仮性動脈瘤があればTAEを考える。 ・遅発性破裂があるため、退院後もしばらくは激しい運動を控えるよう指導する。