血液培養は後回し？―遅発性脾損傷で「今すぐ必要な検査」を見極める
第116回医師国家試験 F問題 第63問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，62～64の問いに答えよ。 48歳の女性。左側腹部痛のため救急車で搬入された。 現病歴：3日前に自宅で転倒した際，左胸部を強打した。自宅近くの診療所で左下位肋骨骨折と診断され，バストバンドによる固定後に帰宅した。今朝，犬の散歩中，急に左側腹部痛が出現し，倦怠感も伴うため夫が救急車を要請した。 既往歴：35歳時に急性虫垂炎で手術。 生活歴：夫，中学生の長男と3人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母親が糖尿病で加療中である。 現症：意識は清明。身長160cm，体重53kg。体温37.0℃。心拍数104/分，整。血圧110/62 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。左側腹部に圧痛と筋性防御を認めた。腸雑音に異常を認めない。歩行に異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－），沈渣に赤血球を認めない。血液所見：赤血球385万，Hb 11.4g/dL，Ht 34％，白血球12,600，血小板19万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL，アルブミン4.2g/dL，総ビリルビン0.6mg/dL，直接ビリルビン0.3mg/dL，AST 32U/L，ALT 20U/L，LD 230U/L（基準120～245），ALP 103U/L（基準38～113），尿素窒素20mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，尿酸5.4mg/dL，血糖88mg/dL，Na 140mEq/L，K 4.5mEq/L，Cl 105 mEq/L。CRP 0.1mg/dL。胸部エックス線写真で胸水貯留を認めない。心電図は心拍数104/分の洞調律でST-T変化を認めない。
この時点で追加する検査として優先度が低いのはどれか。
- a.血液型
- b.血液培養
- c.血中乳酸
- d.交差適合試験
- e.プロトロンビン時間
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
左下位肋骨骨折の数日後に生じた左側腹部痛と筋性防御、頻脈は、遅発性脾破裂による腹腔内出血を強く疑わせます。血圧が保たれていてもショック指数が約0.95と上昇しており、代償期の出血性ショックとして対応する必要があります。輸血に備えた血液型・交差適合試験、組織低灌流を示す血中乳酸、凝固障害を評価するプロトロンビン時間は優先度が高い一方、発熱やCRP上昇がなくqSOFAも0点であれば、血液培養の優先度は低くなります。外傷後の白血球増多はストレス反応でも起こるため、それだけで感染と判断しないことが重要です。「いま最も差し迫った病態は何か」から検査の優先順位を決める考え方は、救急診療のあらゆる場面で役立ちます。
解答・解説
正解はbです
症例の整理
3日前の転倒で左下位肋骨を骨折し、本日になって突然、左側腹部痛と倦怠感が出現した。心拍数104/分、血圧110/62 mmHgで、ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）は約0.95である。血圧は保たれているが、頻脈で代償している出血性ショックの初期段階と考えられる。左側腹部に圧痛と筋性防御があり、腹部超音波検査では左上腹部に液体貯留を認める。尿所見から腎損傷は否定的で、胸水もない。以上から、遅発性脾損傷（脾破裂）による腹腔内出血が最も考えられる。
今後の治療の見通し
脾損傷による腹腔内出血の治療は、輸液・輸血による保存的治療、経カテーテル動脈塞栓術（TAE）、緊急開腹術（脾摘出術など）である。どの治療を選んでも、あるいは急変して治療を切り替えることになっても、次の準備が必要になる。 ・輸血：すぐに輸血できるよう、血液型の判定と交差適合試験を済ませておく。 ・ショックの重症度評価：組織の低灌流の程度を数値で把握する（血中乳酸）。 ・凝固能の評価：大量出血や大量輸血に伴う凝固障害を把握し、TAEや手術に備える（プロトロンビン時間など）。
設問の考え方
「優先度が低いもの」を選ぶ問題である。本症例は感染症を示す所見に乏しい。体温37.0℃、CRP 0.1 mg/dLで、白血球12,600の軽度増加は外傷・出血に対するストレス反応で説明できる。quick SOFA（qSOFA）も、呼吸数20/分（22/分未満）、意識清明、収縮期血圧110 mmHg（100 mmHg超）で0点である。頻脈の原因は敗血症ではなく出血と考えるのが自然であり、出血への対応に直結しない血液培養の優先度は低い。
選択肢考察
- ×a. 血液型
ショック指数が約0.95で出血性ショックの初期徴候があり、腹腔内出血が進めば輸血が必要になる。ABO式・RhD式の血液型を判定しておかなければ、型を合わせた輸血を始められない。優先度の高い検査である。なお、血液型の判定が間に合わない超緊急時には、O型赤血球（血漿製剤ではAB型）を用いる異型適合血輸血が行われる。
- ○b. 血液培養
血液培養は、菌血症や敗血症を疑ったときに、原因菌を特定し薬剤感受性を調べるための検査である。本症例は発熱がなく（37.0℃）、CRPも0.1 mg/dLと上昇していない。qSOFAも0点で、感染症や敗血症を疑う根拠に乏しい。白血球の軽度増加は外傷・出血に伴うストレス反応で説明できる。出血への対応を急ぐこの時点で、血液培養の優先度は低い。
- ×c. 血中乳酸
出血性ショックでは組織への酸素供給が不足し、嫌気性代謝が進むことで乳酸が蓄積する。血中乳酸値（一般に2 mmol/L程度を超えると上昇と判断する）は、血圧だけではわからない組織低灌流の程度を反映する。ショックの重症度評価と、蘇生（輸液・輸血）の効果判定の指標になる。血液ガス分析で迅速に測定でき、塩基欠乏（base deficit）とともに優先度の高い検査である。
- ×d. 交差適合試験
輸血する赤血球製剤と患者血液を反応させ、不規則抗体などによる溶血性輸血反応が起こらないことを確かめる試験である。出血が進行すれば輸血やTAE、緊急手術が必要になる可能性が高く、すぐに輸血できるよう、血液型判定とあわせて早い段階で済ませておく。
- ×e. プロトロンビン時間
外因系凝固能の指標である。大量出血では、凝固因子の消費と、輸液・赤血球輸血による希釈によって凝固障害が生じる。重症外傷では、受傷早期から外傷自体によって凝固障害（外傷性凝固障害）が起こることもある。凝固障害があると出血がさらに止まりにくくなるため、TAEや開腹手術の前にも評価が必要である。活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）、フィブリノゲン、FDP・Dダイマーとあわせて測定しておく。
出血性ショックが疑われる外傷患者で早期に行う検査
・血算（Hb、Ht、血小板）：出血直後は血液が濃縮されたまま失われるため、Hbは遅れて低下する。1回の値ではなく経時的な推移で判断する。 ・輸血の準備：血液型（ABO式、RhD式）、不規則抗体スクリーニング、交差適合試験。 ・血液ガス分析：乳酸、塩基欠乏で組織低灌流の程度を評価する。 ・凝固能：プロトロンビン時間（PT）、APTT、フィブリノゲン、FDP・Dダイマー。大量出血に加え、低体温やアシドーシスが重なると凝固障害がさらに悪化する。低体温・アシドーシス・凝固障害の3つは「死の三徴」と呼ばれ、互いに悪化させ合う。
敗血症の定義（Sepsis-3）
・敗血症：感染症に対する宿主反応の調節不全により、生命を脅かす臓器障害が生じた状態。感染症（疑いを含む）があり、SOFAスコアが2点以上上昇したときに診断する。 ・qSOFA：①呼吸数22/分以上、②意識の変容（GCS 15未満）、③収縮期血圧100 mmHg以下。2項目以上を満たすと敗血症を疑うスクリーニングの指標である。なお、現在の国際ガイドラインでは、qSOFA単独を敗血症のスクリーニングに用いることは推奨されていない。 ・敗血症を疑ったときは、抗菌薬を投与する前に血液培養を2セット以上採取する。
POINT
・脾損傷による腹腔内出血が疑われたら、輸血の準備（血液型、交差適合試験）、ショックの重症度評価（乳酸）、凝固能評価（PTなど）を早期に行う。 ・発熱なし、CRP正常、qSOFA 0点で感染を示す所見がなければ、血液培養の優先度は低い。 ・外傷後の白血球増多はストレス反応でも起こる。これだけで感染症と判断しない。