突然の息切れと心尖部の全収縮期雑音―聴診で読み解く急性僧帽弁閉鎖不全症

所見の整理

・59歳男性。仕事中に突然呼吸困難が出現し、安静にしても改善しない。胸痛はない。 ・未治療の高血圧症がある。喫煙歴はない。 ・心拍数108/分の頻脈だが、血圧134/86mmHgは保たれ、意識も清明でショックには至っていない。酸素5L/分の投与下でSpO2 99％である。 ・心音でⅢ音ギャロップを聴取する。Ⅲ音は拡張早期に大量の血液が左室へ急速に流入するときに生じる音で、左室の容量負荷や心不全を示唆する。 ・心尖部に最強点をもつLevine 4/6（振戦〈スリル〉を触れる強さ）の全収縮期雑音を聴取する。 ・両側下胸部のcoarse crackles（水泡音）と胸部エックス線の肺うっ血から、左心不全による肺うっ血・肺水腫の状態である。 ・頸静脈怒張、肝腫大、下腿浮腫はなく、右心不全の徴候は乏しい。 ・心筋トロポニンT陰性、CK・LDは基準範囲内。心電図は心拍数100台の洞調律（洞性頻脈）で、心不全に対する代償的な頻脈と考えられる。 ・心エコーでは左室駆出率75％と収縮は保たれ（むしろ過収縮）、局所壁運動異常はない。僧帽弁後尖に線維状構造物が付着し、カラードプラで収縮期に左室から左房への逆流ジェットがみられる。

診断へのプロセス

突然発症の呼吸困難に肺うっ血とⅢ音を伴うことから、急性左心不全と判断できる。その原因を考えるうえで決め手となるのが心雑音である。収縮期全体にわたって続く全収縮期雑音で、心尖部に最強点があるものは、収縮期に左室から左房へ血液が逆流する僧帽弁閉鎖不全症（MR: mitral regurgitation）に典型的である。心エコーのカラードプラで左房内への逆流ジェットを確認できれば診断は確定する。 左室駆出率が75％と高いのは、収縮期に血液の一部が抵抗の低い左房側へ逃げるため、見かけ上の駆出率が高く出るという急性MRの特徴に合致する。急性MRでは左房が拡大して逆流を受け止める時間がないため、左房圧が急激に上昇してそのまま肺静脈圧・肺毛細血管圧の上昇となり、急性肺水腫を起こす。

設問の考え方

本問は病態（弁膜症の種類）を問うている。雑音の時相（収縮期か拡張期か）、性状（全収縮期性か駆出性か）、最強点（心尖部か心基部か）を組み合わせれば、選択肢の弁膜症は区別できる。心尖部最強の全収縮期雑音と、心エコーで確認された左室から左房への逆流から、僧帽弁閉鎖不全症である。

心雑音による弁膜症の鑑別

・収縮期雑音 　全収縮期雑音: 僧帽弁閉鎖不全症（心尖部、腋窩へ放散）、三尖弁閉鎖不全症（胸骨左縁下部、吸気で増強＝Rivero-Carvallo徴候）、心室中隔欠損症（胸骨左縁第3～4肋間） 　駆出性収縮期雑音: 大動脈弁狭窄症（第2肋間胸骨右縁、頸部へ放散）、肺動脈弁狭窄症（第2肋間胸骨左縁） ・拡張期雑音 　拡張早期の漸減性雑音: 大動脈弁閉鎖不全症（Erb領域）、肺動脈弁閉鎖不全症 　拡張中期のランブル: 僧帽弁狭窄症（心尖部）

Levine分類

1/6: 注意深く聴いてようやく聴こえる、2/6: 聴診器を当ててすぐ聴こえる弱い雑音、3/6: 中等度、4/6: 強く振戦（スリル）を伴う、5/6: 聴診器の縁を当てただけで聴こえる、6/6: 聴診器を胸壁から離しても聴こえる。

急性MRと慢性MRの違い

慢性MRでは左房・左室が徐々に拡大し、コンプライアンス（伸展性）が上がるため、逆流量が多くても長く無症状で経過しうる。心房細動を合併しやすい。 急性MR（腱索断裂、乳頭筋断裂、感染性心内膜炎による弁破壊など）では左房が拡大しておらず、急な逆流で左房圧が急上昇し、急性肺水腫や心原性ショックを起こす。前方拍出量が減るため代償的な頻脈となり、左室駆出率は見かけ上高く出る。左房圧が早期に上がるため、雑音は収縮後期に弱まることもある。

心エコーの役割

経胸壁心エコーで逆流の有無・重症度（カラードプラの逆流ジェット）、逸脱部位、腱索断裂の有無、左室機能を評価する。詳細な弁の形態評価や手術計画には経食道心エコーが有用である。