朝のまぶたと、きつくなった靴―全身のむくみから腎臓の声を聴く
第116回医師国家試験 F問題 第42問
国試問題にチャレンジ
38歳の男性。顔と足のむくみを主訴に来院した。2週間前から起床時に両眼瞼のむくみに気づき，いつも履いている靴がきつくて履けなくなってきたため受診した。足の痛みはないという。1か月前から体重が8kg増加している。既往歴はない。喫煙歴，飲酒歴はない。意識は清明。体温36.8℃。脈拍72/分，整。血圧132/76mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。頸静脈に怒張を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。前脛骨面を母指で5秒間圧迫したところ両側に圧痕を伴う浮腫を認めた。 この時点で最も可能性の高い疾患はどれか。
- a.肺高血圧症
- b.下肢静脈血栓症
- c.ネフローゼ症候群
- d.甲状腺機能低下症
- e.Budd-Chiari症候群
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
浮腫は「全身性か局所性か」「圧痕性か非圧痕性か」でまず整理し、そのうえで心臓・肝臓・腎臓・内分泌などの原因臓器を絞り込みます。頸静脈怒張や心音・呼吸音の異常、腹水や肝脾腫がないまま、朝の眼瞼浮腫を含む全身性の圧痕性浮腫が短期間で出現した場合は、低アルブミン血症によるネフローゼ症候群をまず疑います。診断には蛋白尿3.5g/日以上と血清アルブミン3.0g/dL以下が必須で、若年者の急な発症で高血圧や血尿がなければ微小変化型、中高年のゆっくりした発症なら膜性腎症が典型的です。甲状腺機能低下症の浮腫は非圧痕性、深部静脈血栓症は片側性で痛みを伴いやすいといった違いを押さえると、身体所見だけでも鑑別を大きく進められます。血栓症や感染症などの合併症にも注意を払うことが、ネフローゼ症候群の診療では欠かせません。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・38歳の男性。既往歴なし、喫煙・飲酒歴なし。 ・2週間前から、朝起きたときの両眼瞼のむくみと、靴が履けなくなるほどの両足のむくみが出現した。足の痛みはない。 ・1か月で体重が8kg増えている。増えた分の多くは体内に貯留した水分と考えられ、浮腫は局所にとどまらず全身に及んでいる。 ・バイタルサインは正常範囲で、SpO2も98％と保たれている。 ・眼瞼結膜に貧血なし、甲状腺腫なし、頸静脈怒張なし、心音・呼吸音正常。腹部は平坦・軟で、肝臓・脾臓を触れない。 ・前脛骨部を5秒間押すと、両側に圧痕が残る（圧痕性浮腫〈pitting edema〉）。
浮腫の鑑別の進め方
浮腫を診るときは、まず「全身性か局所性か」、次に「圧痕が残るかどうか」を確認し、そのうえで心臓・腎臓・肝臓・内分泌・栄養などの原因臓器を絞り込む。 1. 分布：眼瞼と両下肢の両方にむくみがあり、体重も大きく増えていることから全身性浮腫である。片側の下肢だけが腫れる静脈血栓症やリンパ浮腫のような局所性浮腫とは様子が異なる。 2. 性状：圧痕が残るので、間質に水分（ナトリウムと水）がたまったタイプの浮腫である。ムコ多糖類が沈着して生じる非圧痕性浮腫（甲状腺機能低下症の粘液水腫など）とは区別できる。 3. 心臓が原因か：頸静脈怒張がなく、心音・呼吸音も正常で、呼吸困難の訴えもSpO2の低下もない。右心不全やうっ血性心不全によるむくみとは考えにくい。 4. 肝臓・門脈系が原因か：腹部は平坦で腹水を思わせる膨隆がなく、肝脾腫もない。肝硬変や肝静脈の閉塞によるむくみも考えにくい。 5. 腎臓が原因か：上記の臓器の所見がほとんど見当たらないまま、若い成人に短期間で強い全身性浮腫が現れている。朝の眼瞼浮腫は、まぶたの皮下組織がゆるく、寝ている間に水分が顔へ移動するため目立ちやすいもので、低アルブミン血症による浮腫でよくみられる。血圧も正常で、急性腎炎症候群のような高血圧はない。 以上より、多量の蛋白尿で血清アルブミンが下がり、血漿膠質浸透圧が下がって水分が血管外へ移ったために生じたネフローゼ症候群が最も考えやすい。若い成人に急に発症し、高血圧を伴わない経過は、一次性ネフローゼ症候群の中でも微小変化型（微小変化群）に典型的である。中高年に多く、ゆっくり発症することが多い膜性腎症との鑑別も念頭に置く。 設問は「この時点で」と、検査結果が出る前の段階での推定を求めている。次に行うべきなのは、尿定性・尿蛋白定量（尿蛋白/クレアチニン比）、血清アルブミン、脂質、腎機能の確認であり、必要に応じて腎生検で組織型を確定する。
選択肢考察
- ×a. 肺高血圧症
肺高血圧症は、安静時の平均肺動脈圧が上昇した状態である。かつては25mmHg以上と定義されていたが、2022年の欧州のガイドライン以降は20mmHgを超えるものと定義されている。主な症状は労作時の息切れ、易疲労感、胸痛、失神である。病気が進んで右心不全を起こすと下腿浮腫が出るが、その場合は頸静脈怒張、Ⅱ音の肺動脈成分（ⅡP）の亢進、肝腫大などを伴うことが多い。本例は呼吸器症状がなく、SpO2は正常で、頸静脈怒張も心音異常もないため考えにくい。また、眼瞼浮腫は右心不全による浮腫としては典型的ではない。
- ×b. 下肢静脈血栓症
深部静脈血栓症は、血流のうっ滞、静脈壁の障害、凝固能の亢進（Virchowの三徴）が原因で起こり、大腿静脈や膝窩静脈などにできることが多い。典型的には片側の下肢に、痛みや圧痛、発赤、熱感を伴う腫脹が起こる。本例は両側の下肢に加えて眼瞼にも浮腫がある全身性浮腫で、足の痛みもないため、下肢の局所的な静脈閉塞では説明できない。なお、ネフローゼ症候群は凝固能が亢進するため静脈血栓症の合併症を起こしやすいが、むくみの主な原因として選ぶ根拠はない。
- ○c. ネフローゼ症候群
ネフローゼ症候群は、大量で持続する蛋白尿（3.5g/日以上、または随時尿で3.5g/gCr以上）と低アルブミン血症（血清アルブミン3.0g/dL以下）がそろったときに診断される。浮腫と脂質異常症（高LDLコレステロール血症）はよく合併するが、診断に必須ではない。本例は、心臓や肝臓の異常所見がないまま短期間で眼瞼と両下肢に圧痕性の全身性浮腫が現れ、体重が8kg増えている。これは低アルブミン血症による浮腫として最もよく説明できる。若い成人に急に発症し、高血圧もないことから、一次性の微小変化型ネフローゼ症候群が最も考えやすい。
- ×d. 甲状腺機能低下症
甲状腺機能低下症では、ヒアルロン酸などのムコ多糖類が皮下に沈着して粘液水腫が起こる。これは押しても圧痕が残らない非圧痕性浮腫（non-pitting edema）が特徴である。ほかに寒がり、便秘、皮膚の乾燥、徐脈、嗄声、アキレス腱反射の弛緩相の遅れなどを伴う。本例は明らかな圧痕性浮腫で、甲状腺腫もなく、脈拍72/分と徐脈もないため否定的である。
- ×e. Budd-Chiari症候群
Budd-Chiari症候群は、肝静脈の主な枝または肝臓の部分の下大静脈が閉塞・狭窄し、肝臓から血液が流れ出にくくなる病気である。門脈圧亢進症による腹水、脾腫、食道・胃静脈瘤や、下大静脈の流れが悪くなることによる下腿浮腫、下肢静脈瘤、腹壁静脈の怒張（下から上に向かう血流）を起こし、肝腫大もよくみられる。本例は腹部が平坦で腹水を思わせる所見がなく、肝脾腫も腹壁静脈怒張もない。また、眼瞼浮腫は下大静脈の閉塞だけでは説明できないため否定的である。
浮腫の分類と主な原因
・全身性・圧痕性：心性（うっ血性心不全）、腎性（ネフローゼ症候群、急性糸球体腎炎、腎不全）、肝性（肝硬変）、栄養障害性（低栄養、蛋白漏出性胃腸症）、薬剤性（Ca拮抗薬、NSAIDs、グルココルチコイドなど）、特発性浮腫 ・全身性・非圧痕性：甲状腺機能低下症（粘液水腫） ・局所性：深部静脈血栓症、下肢静脈瘤、リンパ浮腫（非圧痕性になりやすい）、蜂窩織炎などの炎症、血管性浮腫
浮腫ができる仕組み（Starlingの法則）
毛細血管の中と外では、水を押し出す力（静水圧）と引き戻す力（膠質浸透圧）が釣り合っている。心不全では静脈圧が上がって静水圧が上昇し、ネフローゼ症候群や肝硬変では血清アルブミンが下がって膠質浸透圧が低下するため、水分が間質へ漏れ出す。ネフローゼ症候群では、腎臓がナトリウムを過剰に再吸収することも浮腫を強める（overfill説）。
成人ネフローゼ症候群の診断基準（日本）
1. 蛋白尿：3.5g/日以上が持続する（随時尿で尿蛋白/クレアチニン比3.5g/gCr以上でもよい） 2. 低アルブミン血症：血清アルブミン3.0g/dL以下（血清総蛋白6.0g/dL以下も参考になる） 3. 浮腫 4. 脂質異常症（高LDLコレステロール血症） 1と2は診断に必須である。3と4は必須ではない。
一次性ネフローゼ症候群の主な組織型
・微小変化型：小児の大部分を占め、成人でも若年者に多い。急に発症し、蛋白尿の量が多い。尿の蛋白はアルブミンが中心で、選択性が高い（Selectivity indexが低い）。血尿や高血圧はまれで、ステロイドがよく効いて完全寛解に至りやすいが、再発をくり返しやすい。光学顕微鏡では糸球体にほとんど変化がなく、電子顕微鏡で足突起が広く消失しているのが特徴である。 ・膜性腎症：中高年に多い成人ネフローゼ症候群の代表的な原因で、ゆっくり発症することが多い。抗PLA2R抗体が関係する。悪性腫瘍、薬剤、B型肝炎ウイルス、SLE（全身性エリテマトーデス）などによる二次性のものもある。 ・巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）：ステロイドが効きにくい例がある。 ・膜性増殖性糸球体腎炎：低補体血症を伴うことがある。
ネフローゼ症候群の主な合併症
血栓・塞栓症（腎静脈血栓症、深部静脈血栓症、肺塞栓）、感染症（免疫グロブリンが尿中に失われることや治療の影響）、脂質異常症、急性腎障害など。
POINT
・浮腫は「全身性か局所性か」「圧痕性か非圧痕性か」でまず整理する。 ・頸静脈怒張、心音・呼吸音の異常がなく、腹水も肝脾腫もないまま全身性の圧痕性浮腫（特に朝の眼瞼浮腫）が出現したら、まず腎性浮腫（ネフローゼ症候群）を疑う。 ・ネフローゼ症候群の診断に必須なのは、蛋白尿3.5g/日以上（3.5g/gCr以上）と、血清アルブミン3.0g/dL以下の2項目である。 ・若い人に急に発症し、高血圧や血尿のないネフローゼ症候群は微小変化型が典型的である。中高年でゆっくり発症した場合は膜性腎症を考える。 ・甲状腺機能低下症の浮腫は非圧痕性、深部静脈血栓症は片側性で痛みを伴うことが多い、と区別して覚える。