児の右側は母体の前に―第1頭位で読み解く産瘤・骨重積・肩甲娩出

所見の整理

・34歳、2妊1産で、2年前に正常経腟分娩の経験がある経産婦である。今回の妊娠経過にも異常はない。 ・妊娠39週5日（正期産）に陣痛が始まって入院した。 ・入院時、胎児心音は母体の左下腹部で最もよく聞こえる。胎児心音は児背側で聴取しやすいので、児背が母体の左側にある第1胎向であり、内診で先進部が小泉門であることと合わせて第1頭位と判断できる。 ・入院時の内診：子宮口5cm開大、展退度70％、下降度SP－2cm（坐骨棘を結ぶ線より2cm上）。小泉門は3時方向（母体の左側）にあり、矢状縫合は骨盤の横径と一致している。児頭が屈曲して小泉門が先進しており、骨盤入口では矢状縫合が横を向くのが正常なので、第1回旋（屈曲）は正常に完了している。 ・入院から5時間後に子宮口が全開大した。経産婦として分娩第1期は遷延していない。全開大の10分後に自然破水しており、子宮口全開大のころに起こる適時破水である。羊水混濁はない。 ・この時点で小泉門は12時方向（母体の前方、恥骨側）にあり、矢状縫合は骨盤の縦径と一致している。小泉門は3時から12時へ90°、母体の前方に向かって回り、前方後頭位になった。第2回旋（内回旋）は正常に進行・完了している。

考え方

本例は第1頭位の正常な分娩経過である。設問は、第1頭位で正常に経過した分娩について、①回旋の評価、②産瘤ができる部位、③骨重積の向き、④第4回旋での顔の向き、⑤肩甲娩出の順序を正しく理解しているかを問うている。 その鍵は「第1頭位では、児の右側が母体の前方（恥骨側）を向き、左側が後方（仙骨側）を向く」ことである。児背が母体の左にあり、先進部の小泉門が左（3時）にあるとき、児の顔は母体の右を向いている。このとき児の右半身は母体の腹側、左半身は母体の背側に位置する。 ・児頭が骨盤を通るとき、母体の前方にある児の右頭頂骨が先に進む（前在頭頂骨進入。小泉門が前方へ回旋するとき、回旋の先頭になるのも右頭頂骨の後部である）。この部分が子宮口の輪の中に入り込み、周りから締め付けられて圧迫されないために、むくみ（産瘤）ができる。 ・後方にある左頭頂骨は、仙骨岬角に押され、右頭頂骨の下に潜り込む（骨重積）。 ・児頭が娩出された後の第4回旋で、児の顔は入口部に進入したときと同じく母体の右側を向く。肩甲は恥骨側にある右肩（前在肩甲）から先に娩出される。

胎位・胎向の基本

・胎向は児背（横位では児頭）が母体のどちらにあるかで決まる。児背が母体の左にあれば第1胎向、右にあれば第2胎向である。第1頭位のほうが多い。 ・胎児心音は児背側の肩甲部付近で最もよく聞こえる。頭位では臍の下で聞こえ、第1頭位なら母体の左下腹部、第2頭位なら右下腹部になる。

正常な胎児の回旋（第1前方後頭位）

・第1回旋（屈曲）：骨盤入口で児頭があごを胸につけるように屈曲し、小泉門が先進する。矢状縫合は骨盤の横径（第1頭位では小泉門は3時方向）に一致する。 ・第2回旋（内回旋）：骨盤腔を下降しながら、小泉門が母体の前方へ回り、矢状縫合が骨盤の縦径と一致する（小泉門は12時方向）。 ・第3回旋（反屈）：後頭部が恥骨結合の下を支点とし、児頭が伸展しながら前頭部、顔、あごの順に会陰から娩出される。 ・第4回旋（外回旋）：肩甲が骨盤の縦径に回るのに伴い、児頭の顔が母体の大腿の内側を向く（第1頭位では右、第2頭位では左）。

産瘤と頭血腫の違い

・産瘤：先進部の皮下に生じるむくみ（浮腫）である。生まれたときから最も大きく、骨縫合を越えて広がり、波動はなく、押すと圧痕が残る。生後数日で自然に消える。 ・頭血腫：骨膜下に生じる出血である。生後しばらくたってから目立ち、骨縫合を越えず、波動がある。消えるのに数週から数か月かかり、黄疸を強めることがある。 ・帽状腱膜下血腫：帽状腱膜と骨膜の間に生じる出血で、骨縫合を越えて大きく広がる。大量出血によりショックになることがあり、吸引分娩後に起こりやすい。

骨重積（応形機能）

新生児の頭蓋骨は骨縫合と泉門でつながっているだけで、まだ癒合していない。このため、産道を通るときに骨が重なり合い、児頭の周囲径が小さくなる。前頭骨と後頭骨は頭頂骨の下に潜り込み、左右の頭頂骨では後在のものが前在のものの下になる。

分娩経過の目安

・分娩第1期（陣痛開始から子宮口全開大まで）：初産婦で10〜12時間、経産婦で4〜6時間程度である。 ・分娩第2期（子宮口全開大から胎児娩出まで）：初産婦で1〜2時間、経産婦で30分〜1時間程度である。 ・子宮口全開大のころに起こる破水を適時破水といい、陣痛開始前の破水を前期破水、陣痛開始後で全開大前の破水を早期破水という。