がん告知、最初に伝えるべきは誰か―SPIKESで学ぶ「悪い知らせ」の伝え方
第116回医師国家試験 E問題 第50問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，49と50の問いに答えよ。 60歳の女性。背部痛と体重減少を主訴に来院した。 現病歴：1か月前から背部痛を自覚していた。市販の外用薬を貼ったりマッサージを受けたりしていたが改善しないため来院した。この3か月間で体重が3kg減少している。 既往歴：55歳時から高血圧症で降圧薬を服用している。 生活歴：夫と2人暮らし。 家族歴：父が高血圧症，母が高脂血症。 現症：意識は清明。身長155cm，体重45kg。体温36.2℃。脈拍96/分，整。血圧126/80mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜は蒼白で，眼球結膜に黄染を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は膨満しており，波動を認める。聴診で腸雑音は減弱している。肝・脾を触知しない。両下腿に軽度の浮腫を認める。腱反射は正常である。感覚系に異常を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球401万，Hb 10.5g/dL，Ht 31％，白血球4,500，血小板29万。血液生化学所見：総蛋白5.9g/dL，アルブミン2.9g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，AST 24U/L，ALT 22U/L，LD 363U/L（基準120～245），ALP 146U/L（基準38～113），尿素窒素11mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，血糖93mg/dL，CEA 10.6ng/mL（基準5以下），CA19-9 352 U/mL（基準37以下）。腹部超音波検査および腹部CTで膵体部に径10cmの腫瘤，肝両葉に径1～2cmの多発する腫瘤陰影を認める。腹水の貯留を認める。
担当医は患者に病状を伝えるために以下のように行動した。 まず，①患者との面談の前に夫に電話で検査結果を伝えた。面談では，②今までの症状について患者の認識を確認した。次に，③患者が今回の検査結果をどこまで知りたいか確認した。その上で，なるべく平易な言葉や図を用いて腹部造影CTの結果を説明した。患者は驚き混乱している様子であったため，④患者の気持ちを察して少し間をとってから声をかけた。最後に，⑤患者の気持ちを傾聴し，共感の態度を示した。 悪い知らせの伝え方について，下線部のうち誤っているのはどれか。
- a.①
- b.②
- c.③
- d.④
- e.⑤
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
悪い知らせを伝える面談では、場の設定、病状認識の確認、知りたい範囲の確認、平易な情報提供、感情への対応、方針のまとめというSPIKESの6段階が基本となります。判断能力のある患者の病状はまず本人に属する情報であり、本人の同意なく家族へ先に伝えることは守秘義務違反かつ自己決定権の侵害にあたるため、本問で誤っているのは夫への事前の電話連絡です。認識や希望の確認、平易な説明、沈黙の活用、傾聴と共感はいずれも適切な対応です。本人が家族への説明を望む場合や判断能力がない場合は家族に説明しますが、その判断も本人中心の原則から導かれます。日本の患者の意向を反映したSHAREモデルとあわせて理解しておくことは、がん診療をはじめ、あらゆる臨床現場でのコミュニケーションに役立ちます。
解答・解説
正解はaです
症例の背景
60歳女性。背部痛、体重減少、貧血、腹水、低アルブミン血症があり、CA19-9とCEAが高値である。画像では膵体部に径10cmの腫瘤と、肝両葉の多発腫瘤を認める。膵体部癌に多発肝転移と腹水（腹膜播種が疑われる）を伴う切除不能の進行癌で、予後は厳しい。本人に伝える内容は、まさに「悪い知らせ（bad news）」である。
悪い知らせの伝え方：SPIKESモデル
悪い知らせを伝える面談の手順として、SPIKESという6段階のモデルがよく使われる。 S（Setting）：プライバシーが守られる静かな場所と、十分な時間を用意する。同席者を誰にするかは患者の希望を確認して決める。 P（Perception）：患者が自分の病状をどう理解しているかを確かめる。 I（Invitation）：患者がどこまで詳しく知りたいかを確かめる。 K（Knowledge）：前置きをしてから、専門用語を避けて、少しずつ情報を伝える。 E（Emotions/Empathy）：患者の感情に気づき、言葉にして受け止め、共感を示す。 S（Strategy and Summary）：話した内容をまとめ、今後の方針を一緒に考える。
設問の考え方
問題文の各行動がSPIKESのどの段階にあたるか、そして患者の自己決定権と医師の守秘義務に反していないかを考える。判断能力のある成人患者の病状は、まず本人に属する情報である。家族であっても、本人の同意なしに先に伝えてはならない。
選択肢考察
- ○a. ①
下線部①「面談の前に夫に電話で検査結果を伝えた」は誤りである。本例の患者は意識が清明で、判断能力に問題がある様子はない。病状を知る権利、そして誰にどこまで伝えるかを決める権利は患者本人にある。本人の了承を得ずに家族へ先に知らせることは、守秘義務と個人情報保護に反し、患者の自己決定権（自律）を侵害する。夫に同席してほしいか、家族にも伝えてよいかは、事前に本人に確認して決めるべきである。また、重大な結果を電話で伝えることも、場の設定（Setting）として不適切である。かつての日本では、癌をまず家族に告げ、本人には伏せることが多かった。現在は本人への説明が原則である。
- ×b. ②
下線部②「今までの症状について患者の認識を確認した」は適切である。SPIKESのP（Perception：病状認識の確認）にあたる。患者が自分の症状をどう受け止め、何を心配しているかを先に知ることで、説明をどこから始めるかを決められる。患者の理解と実際の病状の差を見つけることもできる。
- ×c. ③
下線部③「患者が今回の検査結果をどこまで知りたいか確認した」は適切である。SPIKESのI（Invitation：患者からの招待）にあたる。どれだけ詳しく知りたいかは人によって違う。患者の希望に合わせて伝える量や順番を調整することは、患者の知る権利と「知りたくない」という意思の両方を尊重することになる。
- ×d. ④
下線部④「患者の気持ちを察して少し間をとってから声をかけた」は適切である。SPIKESのE（Emotions：感情への対応）にあたる。悪い知らせを聞いた直後の患者は、驚きや混乱で説明が頭に入らないことが多い。すぐに話を続けず沈黙の時間をとることで、患者が気持ちを整理でき、自分の感情を言葉にしやすくなる。
- ×e. ⑤
下線部⑤「患者の気持ちを傾聴し、共感の態度を示した」は適切である。SPIKESのE（Emotions/Empathy：感情への対応・共感）にあたる。患者の気持ちに気づき、その理由を理解し、それを言葉で返す（例：「とても驚かれたと思います」）。このような共感的な応答は、患者の心理的な支えとなり、信頼関係を築く助けになる。
SPIKESモデル
Baileらが提唱した、悪い知らせを伝えるための6段階の手順である。 S：Setting（場の設定）。個室、十分な時間、座って目線を合わせる、中断されないようにする、同席者は患者の希望で決める。 P：Perception（病状認識の確認）。「これまでの経過をどのように理解されていますか」と尋ねる。 I：Invitation（患者からの招待）。「検査結果をどの程度詳しくお聞きになりたいですか」と尋ねる。 K：Knowledge（情報の提供）。前置き（warning shot）をしてから、平易な言葉や図を使い、少しずつ伝え、理解を確かめる。 E：Emotions/Empathy（感情への対応）。沈黙を待ち、感情を受け止め、共感を示す。 S：Strategy and Summary（方針と要約）。内容をまとめ、今後の治療やケアの計画を患者と一緒に立てる。
SHAREモデル
日本人の患者の意向をもとにまとめられたコミュニケーションの枠組みである。Supportive environment（支持的な場の設定）、How to deliver the bad news（悪い知らせの伝え方）、Additional information（付加的な情報）、Reassurance and Emotional support（安心感と情緒的サポート）の4要素からなる。日本のがん医療のコミュニケーション研修で使われている。
家族への説明と守秘義務
医師には守秘義務があり、正当な理由なく診療で知った秘密を漏らすと罰せられる（刑法第134条）。個人情報保護の観点からも、家族は本人とは別の第三者として扱われる。判断能力のある患者の場合、家族への説明は本人の同意を得てから行うのが原則である。一方、意識障害や重い認知機能の低下などで本人に判断能力がない場合は、家族などの代理人に説明して意思決定を支援してもらう。また、患者が「自分は聞きたくない、家族に聞いてほしい」と希望した場合は、その意思を尊重する。
POINT
・判断能力のある患者の病状は、まず本人に伝える。家族に伝えるかどうか、誰を同席させるかは本人の意思で決める。 ・本人の同意なく家族へ先に伝えることは、守秘義務違反であり、自己決定権の侵害である。 ・悪い知らせを伝える手順はSPIKES（Setting → Perception → Invitation → Knowledge → Emotions/Empathy → Strategy and Summary）。 ・病状認識の確認、知りたい範囲の確認、平易な説明、沈黙の活用、傾聴と共感は、いずれも適切な対応である。