膵体部癌の治療方針、何を頼りに決める？―体験記でもSNSでもなく「診療ガイドライン」

症例の整理

60歳女性が、1か月続く背部痛と、3か月で3kgの体重減少を訴えて受診した。外用薬やマッサージでは改善しない背部痛は、筋骨格系の痛みではなく、後腹膜の臓器（膵臓など）の病変や骨転移を考えるきっかけになる。 身体所見では、眼瞼結膜の蒼白（貧血）、腹部膨満と波動（腹水）、腸雑音の減弱、両下腿の浮腫がみられる。身長155cm・体重45kgで、BMI（体格指数）は約18.7と低めである。 検査では、Hb 10.5g/dLの貧血、総蛋白5.9g/dL・アルブミン2.9g/dLの低蛋白・低アルブミン血症がある。LD（乳酸脱水素酵素）とALP（アルカリホスファターゼ）が上昇し、腫瘍マーカーのCEA（癌胎児性抗原）とCA19-9（糖鎖抗原19-9）も高値である。CA19-9は膵癌や胆道癌で上昇しやすいマーカーである。ビリルビンやAST・ALTは正常で、黄疸はない。 画像では膵体部に径10cmの腫瘤、肝両葉に多発する腫瘤、腹水を認める。

診断

膵体部癌で、多発肝転移がある。腹水は腹膜播種（癌性腹膜炎）によるものが考えられ、低アルブミン血症も加わっていると考えられる。膵頭部の癌とは違い、膵体部の癌は胆管を圧迫しにくいので黄疸が出にくい。そのため背部痛や体重減少が初発症状となり、見つかった時点で進行していることが多い。本例は遠隔転移を伴う切除不能の進行癌（Stage IV）であり、予後は厳しい。

設問の考え方

本問は診断そのものではなく、「治療方針を決めるときに、どの情報に基づくべきか」を問うている。医療は、根拠に基づく医療（EBM：evidence-based medicine）の考え方に沿って行う。EBMでは、信頼できる臨床研究の結果を、医師の臨床経験、患者の価値観や希望、医療環境とあわせて判断する。したがって選ぶべきなのは、多数の研究を系統的に評価したうえで推奨をまとめた情報源である。個人の体験、少数の症例、利害関係が入り込む情報、個人の意見は、治療方針を決める主な根拠にはならない。

EBMの5つのステップ

(1) 患者の問題を、答えられる形の問いにする（PICO：Patient 患者、Intervention 介入、Comparison 比較対照、Outcome 結果）。 (2) 問いに答えるための情報を探す。 (3) 得られた情報がどれだけ信頼できるかを批判的に吟味する。 (4) 目の前の患者に当てはめる。このとき、患者の価値観、医師の経験、医療環境を合わせて考える。 (5) 行ったことを振り返り、評価する。

エビデンスレベルの目安（高い順）

ランダム化比較試験（RCT）のシステマティックレビュー・メタアナリシス → 個々のRCT → コホート研究などの非ランダム化比較研究 → 症例対照研究 → 症例集積研究・症例報告 → 専門家の意見。

診療ガイドラインとは

日本で診療ガイドラインの作成を支援しているMinds（日本医療機能評価機構のEBM普及推進事業）は、診療ガイドラインを次のように位置づけている。重要な医療行為についてエビデンスを系統的に検討し、益と害のバランスなどを考えて推奨を示し、患者と医療者の意思決定を支援する文書である。 ガイドラインの役割は、質の高い標準的な医療を広め、施設ごとの差を小さくすることである。また、患者と医療者が話し合うときの共通の資料にもなる。乳癌、胃癌、大腸癌、肺癌、膵癌などでは、患者・市民向けに解説したガイドラインも作られている。ただしガイドラインは医療行為を強制するものではない。個々の患者に合わせた判断が必要である。

切除不能膵癌の治療（参考）

遠隔転移がある膵癌は、化学療法が中心である。全身状態が良ければ、FOLFIRINOX療法（またはmodified FOLFIRINOX療法）や、ゲムシタビンとナブパクリタキセルの併用療法が一次治療として勧められている。全身状態が悪い場合は、ゲムシタビン単独療法などを検討する。どの場合でも、痛み・腹水・栄養状態に対する緩和ケアを早期から並行して行うことが重要である。