針1本で何が起こる？―静脈採血の合併症を手技の流れで整理する

静脈採血は日常的に行われる比較的安全な手技であるが、皮膚の消毒、針の穿刺、駆血、抜針後の止血という一連の操作の各段階に、特有の合併症が存在する。本問はそれらを理解しているかを問う問題である。 合併症を手技の流れに沿って整理すると次のようになる。 ・消毒：消毒薬（アルコール、クロルヘキシジンなど）による接触皮膚炎・アレルギー反応 ・穿刺：痛みや緊張による血管迷走神経反射、皮神経などの神経損傷、まれに動脈の誤穿刺 ・抜針後：止血不十分による皮下血腫（内出血） 一方、横紋筋融解症は骨格筋の広範な壊死によって起こる病態であり、薬剤、外傷・挫滅、過度の運動、熱中症などが原因となる。静脈から少量の血液を採るだけの操作で骨格筋が広く壊れることはなく、採血の合併症として起こる可能性は極めて低い。したがって「最も起こる可能性が低い」のは横紋筋融解症である。

静脈採血の主な合併症と対処

1. 止血困難・皮下血腫 ・抜針後、健常者では5分程度、抗凝固薬・抗血小板薬の内服者や出血傾向のある人では10分程度を目安に圧迫止血する。 ・揉むと出血が広がるため、揉まずに押さえるよう指導する。 2. 消毒薬によるアレルギー ・アルコールによる皮膚の発赤・瘙痒は若年女性などで比較的多くみられる。 ・事前に既往を聴取し、該当する消毒薬を避ける。 3. 神経損傷 ・約1万〜10万回に1回とされ、100%は予防できない。 ・穿刺時の強い痛みや放散するしびれの有無を確認し、あればすぐに抜針する。症状が続く場合は専門医への受診を勧める。 ・針を刺し直す際に皮下で針先を大きく探る操作は神経損傷の危険を高めるので避ける。 4. 血管迷走神経反射 ・痛みや緊張を契機に迷走神経が過剰に興奮し、徐脈・血圧低下から、めまい・気分不快・冷汗・失神などをきたす。 ・対処は、ただちに採血を中止して仰臥位にし、下肢を挙上して脳血流を保つことである。多くはこれで改善する。改善しなければ酸素投与、輸液を行い、徐脈には抗コリン薬のアトロピン、血圧低下には昇圧薬（エフェドリンなど）の投与を検討する。 5. その他 ・動脈の誤穿刺（肘窩では上腕動脈が近い）、感染（穿刺部の蜂窩織炎など、まれ）、駆血時間が長すぎることによる検査値の変化（血液濃縮によるタンパク質などの見かけ上の上昇）にも注意する。

横紋筋融解症の要点

・骨格筋の壊死により、CK・ミオグロビン・カリウムが血中に流出する。 ・ミオグロビン尿（赤褐色尿）では、尿潜血反応は陽性だが尿沈渣に赤血球をほとんど認めないのが特徴である。 ・ミオグロビンが尿細管を障害して急性腎障害を起こし、高カリウム血症による不整脈も致命的となりうる。治療の基本は大量輸液による尿量の確保と、電解質異常の補正である。