空洞を見たら扉を閉めよ―結核疑い患者を前にした外来の初手

所見の整理

・62歳女性。2か月前からの微熱と咳嗽が徐々に悪化し、2か月で5kgの体重減少：亜急性〜慢性に進行する消耗性疾患であり、慢性感染症（とくに結核）や悪性腫瘍を考える経過である。 ・10年前に糖尿病の可能性を指摘されたが未受診：コントロール不良の糖尿病は結核発病の重要な危険因子である（細胞性免疫の低下）。 ・身長156cm、体重40kgでBMIは約16.4（2か月前は約18.5）：低体重・低栄養も結核の危険因子であり、また消耗の表れでもある。 ・体温37.3℃の微熱。呼吸数・SpO2は保たれ、呼吸状態は安定している。 ・両側でcoarse crackles（水泡音：気道内の分泌物によって生じる低調で断続性の副雑音）：肺実質の炎症や分泌物の存在を示す。 ・胸部エックス線写真（A）：両側の肺尖部〜上肺野に浸潤影を認める。 ・胸部造影CT（B）：両側上葉に空洞性病変が多発し、周囲に結節状・粒状の陰影を伴う。

診断

慢性の経過、体重減少、糖尿病という背景、両側上葉（肺尖部）優位の空洞を伴う陰影から、活動性の肺結核（空洞があり排菌量が多い可能性が高い）を最も疑う。確定には喀痰の抗酸菌塗抹・培養・核酸増幅検査（PCRなど）を行う。

設問の考え方

結核菌は、咳やくしゃみで放出された飛沫の水分が蒸発して残った微小な粒子（飛沫核、直径5μm以下）に含まれ、空気中を長時間漂って離れた人にも吸入される。これが空気感染（飛沫核感染）である。したがって、結核を疑った時点で空気感染予防策をとる必要がある。その柱は、(1) 陰圧個室（空気が室外へ漏れないよう室内の気圧を低く保ち、十分な換気を行う部屋）での診察・管理、(2) 医療従事者のN95マスク着用、(3) 患者へのサージカルマスク着用（咳による飛沫の拡散を抑える）である。選択肢中では陰圧個室での診察が最も重要である。

感染経路別予防策

標準予防策（すべての患者に対して行う手指衛生、必要に応じた手袋・ガウン・マスク・ゴーグル等の着用、咳エチケットなど）に加えて、感染経路に応じた予防策を行う。 1. 空気感染（飛沫核感染）予防策 ・代表疾患：結核、麻疹、水痘（播種性帯状疱疹を含む）。 ・陰圧個室での管理、医療従事者のN95マスク着用（装着ごとにフィットチェックを行い、顔との密着を確認する）、患者の移動時はサージカルマスクを着用させる。 ・麻疹・水痘では免疫を有する職員が優先して対応する。 2. 飛沫感染予防策 ・飛沫（直径5μmより大きい粒子）は約1〜2m以内に落下する。 ・代表疾患：インフルエンザ、百日咳、マイコプラズマ肺炎、風疹、流行性耳下腺炎、髄膜炎菌感染症など。 ・サージカルマスクの着用、個室管理またはベッド間隔をあける（コホーティング）。 3. 接触感染予防策 ・代表病原体：MRSAなどの耐性菌、クロストリディオイデス・ディフィシル、ノロウイルス、ロタウイルス、疥癬、流行性角結膜炎（アデノウイルス）など。 ・手袋・ガウンの着用、聴診器・血圧計・体温計などの患者専用化、個室管理、手指衛生の徹底（ディフィシルやノロウイルスはアルコールが効きにくいため流水と石けんによる手洗いを重視）。

肺結核の要点

・危険因子：糖尿病、HIV感染、低栄養、高齢、悪性腫瘍、副腎皮質ステロイド・免疫抑制薬・生物学的製剤（TNF阻害薬など）の使用、透析、胃切除後など。 ・画像：肺尖部・上葉S1/S2や下葉S6に好発し、空洞、周囲の散布性小粒状影（tree-in-bud appearance）などを示す。 ・診断：喀痰抗酸菌塗抹・培養・核酸増幅検査（3日連続の喀痰検査が基本）。補助としてインターフェロンγ遊離試験（IGRA）。 ・結核は感染症法の二類感染症であり、診断した医師は直ちに保健所へ届け出る。喀痰塗抹陽性など感染性が高い場合は結核病床への入院勧告の対象となる。 ・標準治療：イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトール（またはストレプトマイシン）の4剤で2か月、その後イソニアジド、リファンピシンで4か月（計6か月）。