耳鳴りと頭痛の先に両眼の霧―原田病は「髄液」で確かめる

所見の整理

・52歳女性。3日前から耳鳴りと頭痛が先行し、昨日から両眼の急激な視力低下：眼症状に先立つ頭痛・耳鳴りは、髄膜や内耳にも炎症が及んでいることを示唆する。 ・視力は両眼とも0.02、矯正でも0.05〜0.06と高度に低下し、矯正に＋2.5D、＋1.75Dの凸レンズを要する：黄斑部の網膜が前方へ持ち上がる（漿液性網膜剝離）ことで、実質的に眼軸が短くなったのと同じ状態となり、一時的に遠視側へ屈折が変化（遠視化）していると考えられる。 ・眼圧は正常範囲。 ・眼底写真（A）：後極部（血管アーケード内）に網膜の色調変化・隆起があり、漿液性網膜剝離が疑われる。 ・蛍光眼底造影（B）：後極部に点状の蛍光漏出が多発し、時間とともに網膜下に色素が貯留する所見を示す。 ・OCT（C）：黄斑部に、内部に隔壁を伴う胞状の漿液性網膜剝離が多発している（脈絡膜の肥厚を伴うことも特徴）。 ・左眼も同様で、両眼性である。

診断

頭痛・耳鳴りなどの髄膜・内耳症状が先行し、急性に両眼性の汎ぶどう膜炎（とくに後眼部の炎症）を生じ、多発する漿液性網膜剝離と蛍光眼底造影での多発点状漏出を認めることから、Vogt-小柳-原田病（以下、原田病）と診断できる。原田病はメラノサイト（メラニン色素を産生する細胞）を標的とする自己免疫疾患で、メラノサイトが存在する眼（ぶどう膜）、髄膜、内耳、皮膚・毛髪に病変を生じる。

設問の考え方

原田病の髄膜への炎症は、自覚症状が頭痛程度でも髄液検査で単核球（主にリンパ球）の増加（髄液細胞増多）として捉えられる。これは発症早期の大部分の例でみられ、眼所見と併せて診断を確定する根拠になる。他の選択肢は、Behçet病・サルコイドーシス（いずれも原田病と並ぶ日本の三大ぶどう膜炎）や接触皮膚炎を評価する検査である。

Vogt-小柳-原田病の概要

・メラノサイトに対する自己免疫疾患で、日本人を含む有色人種に多い。HLA-DR4（とくにHLA-DRB1*04:05）との強い関連が知られる。20〜50歳代に多い。 ・病期と症状： 1. 前駆期：感冒様症状、頭痛、耳鳴り、めまい、頭皮のぴりぴり感（毛髪の違和感）など。 2. 眼病期：両眼性の急激な視力低下。後極部を中心に多発性の漿液性網膜剝離、視神経乳頭の発赤腫脹。毛様体の浮腫により前房が浅くなり、急性の近視化や閉塞隅角による眼圧上昇を生じることもある（本症例のように網膜剝離で遠視化することもある）。 3. 回復期：網脈絡膜の脱色素による夕焼け状眼底、皮膚の白斑、白髪、脱毛。 ・眼外症状：髄膜炎（髄液細胞増多）、感音難聴・耳鳴り・めまい、皮膚・毛髪の脱色素。 ・検査所見： 蛍光眼底造影：初期に多発する点状の蛍光漏出、後期に網膜下への色素貯留（多房性の過蛍光）。 OCT：隔壁を伴う多発性の漿液性網膜剝離、脈絡膜の著明な肥厚。 髄液検査：単核球（リンパ球）優位の細胞増多。 ・治療：副腎皮質ステロイドの大量療法（パルス療法や大量点滴）を行い、数か月以上かけて漸減する。不十分な治療や早すぎる減量は遷延化・再発（夕焼け状眼底や慢性肉芽腫性前部ぶどう膜炎）の原因となる。ステロイド抵抗例ではシクロスポリンやTNF阻害薬（アダリムマブ）を用いる。

三大ぶどう膜炎の比較

・原田病：両眼性汎ぶどう膜炎、多発性漿液性網膜剝離、髄膜炎・難聴、白斑・白髪、夕焼け状眼底。確定に髄液検査が有用。 ・サルコイドーシス：肉芽腫性ぶどう膜炎（豚脂様角膜後面沈着物、虹彩結節、雪玉状硝子体混濁、網膜静脈周囲炎）。両側肺門リンパ節腫脹、血清ACE・リゾチーム・可溶性IL-2受容体の上昇、ツベルクリン反応陰性、ガリウムシンチグラフィやFDG-PETでの集積、気管支肺胞洗浄液のリンパ球増加・CD4/CD8比上昇、生検での非乾酪性類上皮細胞肉芽腫。 ・Behçet病：前房蓄膿を伴う虹彩毛様体炎、網膜血管炎の発作の反復。主症状は再発性口腔内アフタ性潰瘍、皮膚症状（結節性紅斑、毛嚢炎様皮疹）、外陰部潰瘍、眼症状。HLA-B51との関連、針反応陽性。