その咳、止めてはいけない―COPD増悪の初期治療と「ABCアプローチ」

所見の整理

・75歳の男性。喫煙30本/日×45年（喫煙指数＝1日本数×喫煙年数＝1,350、いわゆる重喫煙者）。 ・5年前から慢性の咳・痰、1年前から階段や軽い労作での息切れ。→ 長期喫煙者にゆっくり進行する慢性の気道症状と労作時呼吸困難であり、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の典型的な経過である。 ・身長165cm、体重50kg（BMI 約18.4で低体重）。→ COPDでは呼吸仕事量の増大や全身性炎症によりやせを伴いやすい。 ・口すぼめ呼吸。→ 呼気時に口をすぼめて気道内圧を保ち、末梢気道の虚脱（エアトラッピング）を防ごうとする動作で、COPDに特徴的な所見である。 ・1週間前から発熱・咽喉頭痛（気道感染）があり、その後に咳・痰の増加、黄色（膿性）痰、呼吸困難の増強が出現した。 ・体温37.4℃、呼吸数21/分、SpO2 87%（room air）。→ 低酸素血症を伴う。 ・呼吸音に異常なし。→ 明らかな肺炎（局所の水泡音）や気胸（呼吸音の減弱）を示唆する所見はない。

診断へのプロセス

基礎にCOPDがあり、上気道・気道感染を契機に、呼吸困難・痰の量・痰の膿性度が普段より悪化している。これは「COPDの増悪（急性増悪）」に相当する。COPD増悪の誘因としてはウイルスや細菌による気道感染が最も多い。鑑別として肺炎、気胸、心不全、肺血栓塞栓症などがあり、実際には胸部エックス線、動脈血ガス分析、心電図などで確認する。

設問へのアプローチ

COPD増悪の初期治療は、酸素療法に加え、薬物療法の「ABCアプローチ」（Antibiotics：抗菌薬、Bronchodilators：気管支拡張薬、Corticosteroids：全身性ステロイド）が基本である。一方、咳は痰を外へ出すための防御反応であり、痰の多い増悪期に咳を中枢性に抑えると喀痰が貯留し、気道閉塞や感染の悪化、さらに呼吸抑制を招きうる。

COPD（慢性閉塞性肺疾患）の概要

・タバコ煙などの有害物質を長期に吸入することで生じる肺の炎症性疾患で、末梢気道病変と気腫性病変が様々な割合で組み合わさり、進行性の気流閉塞をきたす。 ・診断：気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーで1秒率（FEV1/FVC）＜70%であり、他の気流閉塞をきたす疾患を除外する。 ・症状・所見：慢性の咳・痰、労作時呼吸困難、口すぼめ呼吸、樽状胸郭、呼吸補助筋（胸鎖乳突筋）の肥大、Hoover徴候、呼気延長、やせ。

COPD増悪

・定義：息切れの増加、咳・痰の増加、膿性痰の出現などが急に悪化し、安定期の治療の変更や追加を要する状態。 ・誘因：気道感染（ウイルス、インフルエンザ菌・肺炎球菌・モラクセラなど）が最多で、大気汚染なども関与する。 ・鑑別：肺炎、気胸、心不全、肺血栓塞栓症、不整脈など。

増悪時の治療

・酸素療法：SpO2 88～92%（PaO2 60mmHg前後）を目標に低流量から。CO2ナルコーシスに注意。 ・換気補助：呼吸性アシドーシス（pH＜7.35かつPaCO2＞45mmHg）や高度の呼吸困難ではNPPVを第一に考慮し、無効・禁忌例では気管挿管による人工呼吸を行う。 ・薬物療法（ABCアプローチ） 　A：抗菌薬（膿性痰の増加などで細菌感染が疑われるとき） 　B：気管支拡張薬（SABAが基本、必要に応じSAMA併用） 　C：全身性ステロイド（短期間） ・去痰薬や排痰の援助は有用であるが、中枢性鎮咳薬や鎮静薬は排痰障害・呼吸抑制を招くため避ける。

安定期の管理（参考）

禁煙が最も重要で、長時間作用型抗コリン薬（LAMA）・長時間作用型β2刺激薬（LABA）を中心とした吸入療法、呼吸リハビリテーション、インフルエンザ・肺炎球菌ワクチン接種、栄養療法、必要に応じて在宅酸素療法を行う。