上と下が同時に壊れる病―ALSで「起こること」と「起こらないこと」

所見の整理

・55歳男性。2年前に右上肢の筋力低下で始まり、1年前から下肢のつっぱり（痙性）とつまずき、3か月前から食事中のむせ（嚥下障害）が加わった。症状は一側上肢から下肢、さらに延髄領域へと、年単位でゆっくり広がっている。 ・体重は1年で3kg減少し、BMIは約19.5（55÷1.68²）とやや低い。嚥下障害による摂食量低下と筋萎縮の両方が関与していると考えられる。 ・構音障害、舌の萎縮と線維束性収縮（筋線維束が不規則にピクピク収縮する現象）を認める。これは延髄の脳神経運動核（舌下神経核など）が障害された球麻痺、すなわち下位運動ニューロン（二次運動ニューロン）障害の所見である。 ・四肢遠位筋の筋力低下と筋萎縮も下位運動ニューロン障害を示す。 ・一方で、四肢の腱反射亢進と両側Babinski徴候陽性、下肢のつっぱりは、皮質脊髄路などの上位運動ニューロン（一次運動ニューロン）障害の所見である。 ・眼球運動は正常、感覚も正常である。

診断へのプロセス

同じ患者で上位と下位の運動ニューロン障害の徴候が、脳神経（延髄）領域・上肢・下肢という複数の領域にわたって混在し、感覚系や眼球運動は保たれ、経過は慢性進行性である。この組み合わせは筋萎縮性側索硬化症〈amyotrophic lateral sclerosis：ALS〉に典型的である。 鑑別として、頸椎症性脊髄症では上肢の下位運動ニューロン徴候と下肢の痙性が生じうるが、舌の萎縮・線維束性収縮や球麻痺は説明できず、通常は感覚障害を伴う。球脊髄性筋萎縮症（SBMA）は下位運動ニューロン障害が主体で、腱反射はむしろ低下し、女性化乳房などを伴う。多巣性運動ニューロパチーも下位運動ニューロン障害のみで、上位運動ニューロン徴候は出ない。

設問の考え方

ALSの経過で起こりやすい合併症と、ALSでは原則としてみられない症状（陰性徴候）を区別できるかが問われている。ALSは運動ニューロンが選択的に変性する疾患で、呼吸に関わる横隔膜や肋間筋を支配する運動ニューロンも障害されるため、進行すると呼吸筋麻痺による呼吸不全が必発となる。一方、感覚障害・眼球運動障害・膀胱直腸障害・褥瘡は古典的に「ALSの4大陰性徴候」とされ、起立性低血圧のような自律神経症状も通常は目立たない。

筋萎縮性側索硬化症〈ALS〉の概要

・中年以降（50〜60歳代に多い）に発症し、上位運動ニューロン（大脳運動野から皮質脊髄路・皮質延髄路）と下位運動ニューロン（脳幹の運動神経核、脊髄前角細胞）の両方が選択的・進行性に変性する神経変性疾患である。やや男性に多い。 ・約90%は孤発性、約10%は家族性で、家族性ではSOD1、C9orf72などの遺伝子変異が知られる。病理学的には多くの例でTDP-43というタンパク質の異常な蓄積を認める。

病型（初発部位による分類）

・上肢型（普通型）：一側上肢遠位（手内筋）の筋力低下・筋萎縮で始まる。最も多い。 ・球麻痺型（進行性球麻痺型）：構音障害・嚥下障害で始まる。呼吸不全に至るのが比較的早い。 ・下肢型（偽多発神経炎型）：下肢遠位の筋力低下で始まり、腱反射が低下することがある。 本例は上肢から始まり、下肢、球症状へと広がった例である。

上位・下位運動ニューロン障害の徴候

・上位：痙縮、腱反射亢進、病的反射（Babinski徴候など）、偽性球麻痺（下顎反射亢進、強制泣き・笑い）。 ・下位：筋萎縮、筋力低下、線維束性収縮、筋緊張低下、球麻痺（舌萎縮・舌の線維束性収縮）。

4大陰性徴候

感覚障害、眼球運動障害、膀胱直腸障害、褥瘡。ただし、近年はALSの一部（数割程度）に前頭側頭型認知症（FTD）を中心とする認知・行動障害を伴うことが知られており、「精神症状がない」とは言い切れない。

検査

針筋電図で複数領域に急性脱神経所見（線維自発電位・陽性鋭波）と慢性脱神経所見（高振幅・長持続の運動単位電位）を認める。神経伝導検査で感覚神経は正常。画像検査は頸椎症などほかの疾患を除外するために行う。

治療・ケア

・根本的治療はない。進行を遅らせる薬剤としてリルゾール（グルタミン酸放出抑制）、エダラボン（フリーラジカル消去薬、点滴・内服）がある。SOD1変異を有する家族性ALSにはアンチセンス核酸製剤トフェルセンが開発されている。 ・嚥下障害には胃瘻造設（呼吸機能が保たれているうちに行うのが望ましい）、呼吸不全には非侵襲的陽圧換気（NPPV）や気管切開下陽圧換気（TPPV）を検討する。人工呼吸器を装着するかどうかは、病状が進む前に本人・家族と十分に話し合い、意思決定を支援することが重要である（アドバンス・ケア・プランニング）。 ・ALSは指定難病であり、医療費助成の対象となる。