舌がやせ、口元がピクつく―20年かけて進む男性の球麻痺、球脊髄性筋萎縮症を見抜く

所見の整理

・55歳の男性。35歳ごろから約20年かけて緩徐に進行している。 ・初発症状は両手の粗大な動作時振戦と下肢の筋力低下で、その後上肢の筋力低下も加わった。 ・50歳ごろから構音障害（呂律が回りにくい）、半年前から嚥下障害と開鼻声 → 延髄の脳神経（舌咽・迷走・舌下神経）が支配する筋の障害、すなわち球麻痺である。 ・発話時の顔面筋の線維束性収縮（fasciculation）→ 下位運動ニューロン（二次運動ニューロン）障害の徴候である。顔面では口周囲の筋にみられやすい（contraction fasciculation）。 ・挺舌時の写真では舌の萎縮が認められる → 舌下神経核レベルの下位運動ニューロン障害を示す。 ・3人兄弟の末子で兄も同症状 → 遺伝性疾患が示唆される。男性同胞に発症しており、X連鎖性の遺伝形式とも矛盾しない。

診断へのプロセス

四肢と球部の両方に下位運動ニューロン徴候（筋萎縮、線維束性収縮）がそろっており、病変の主座は運動ニューロンと考えられる。筋疾患（筋ジストロフィー）では線維束性収縮や舌の萎縮は通常みられず、末梢神経疾患であるCharcot-Marie-Tooth病では球麻痺は起こりにくい。運動ニューロン疾患の代表は筋萎縮性側索硬化症（ALS）だが、ALSは上位運動ニューロン徴候（腱反射亢進、病的反射）も伴い、多くは発症から数年で呼吸不全に至る。本例は20年の経過でなお歩行可能という非常に緩徐な進行、成人男性の発症、同胞発症（遺伝性）、そして球脊髄性筋萎縮症（spinal and bulbar muscular atrophy：SBMA）に特徴的な手指の粗大な姿勢時・動作時振戦を備えており、SBMAが最も考えられる。

球脊髄性筋萎縮症（SBMA）の要点

・原因：アンドロゲン受容体（AR）遺伝子エクソン1のCAGリピート伸長（正常はおおむね30前後以下、患者では約40以上）。伸長したポリグルタミン鎖をもつ異常AR蛋白が、テストステロンと結合して核内に移行・蓄積し、運動ニューロンを障害する（ポリグルタミン病の一つ）。リピート数が長いほど発症が早い傾向がある。 ・遺伝形式：X連鎖潜性遺伝。発症は男性のみで、女性保因者は通常無症状か軽微である（女性はテストステロン濃度が低いため）。 ・神経症状：四肢近位筋優位の筋力低下・筋萎縮、球麻痺、舌萎縮、顔面（口周囲）の線維束性収縮、手指の振戦、腱反射低下、有痛性筋けいれん。軽度の感覚障害（感覚神経活動電位の低下）を伴うことがある。 ・神経系以外：アンドロゲン受容体の機能低下を反映した女性化乳房、精巣萎縮、性機能低下。耐糖能異常や脂質異常症、肝機能障害を伴うこともある。 ・検査：血清CKは神経原性疾患としては高値を示すことが多い。針筋電図で神経原性変化。確定診断はAR遺伝子のCAGリピート伸長を確認する遺伝子検査。 ・治療：異常AR蛋白の核内集積を抑える目的で、LH-RHアナログ（リュープロレリン）による抗アンドロゲン療法が保険適用となっている。リハビリテーション、嚥下障害への対応（誤嚥性肺炎が主な死因となる）も重要。 ・予後：進行は緩徐で、ALSと比べ生命予後ははるかに良い。

ALSとの鑑別

ALSは上位・下位運動ニューロンの両方が障害され、腱反射亢進や病的反射を伴い、多くは発症後数年で呼吸筋麻痺に至る。舌萎縮と線維束性収縮をみるとALSが想起されやすいが、緩徐進行・男性・家族歴・振戦・女性化乳房があればSBMAを考える。両者の取り違えは予後説明や治療機会に大きく影響する。

CAGリピート病（ポリグルタミン病）

Huntington病、SBMA、脊髄小脳失調症（SCA1・2・3・6・7・17）、歯状核赤核淡蒼球ルイ体萎縮症（DRPLA）などがある。