最期の時間を誰と過ごすか―非がん疾患の緩和ケアで「してはいけないこと」

症例の整理

・88歳の高齢男性 ・長期喫煙による慢性閉塞性肺疾患（COPD）と弁膜症を背景に、重症の呼吸不全と心不全が併存している ・原疾患の改善は見込めず、呼吸困難感や全身（体幹）の倦怠感といった苦痛が強い ・本人が緩和ケアを希望している ・妻と同居し、長男も近所に住み、家族関係は良好

考え方

緩和ケアは、がんに限らず、生命を脅かす疾患に直面する患者とその家族を対象に、身体的・精神的・社会的・スピリチュアルな苦痛を早期から評価し和らげることで、生活の質（QOL）を高めるアプローチである。末期の心不全やCOPDなどの非がん疾患も対象であり、本例は本人の希望もあって緩和ケアのよい適応となる。 本例で行うべきことは大きく二つに分けられる。一つは身体的苦痛の緩和で、呼吸困難に対する酸素療法やオピオイド、倦怠感や疼痛に対するマッサージ・体位の工夫、そして過ごしやすい療養環境づくりがこれに当たる。もう一つは、患者本人と家族を一つの単位として支えることである。家族関係が良好で、家族が身近にいるという情報は、家族と過ごす時間を確保することが患者の精神的な支えになることを示唆している。したがって、合理的な理由（感染対策など）もなく家族の面会を制限することは、緩和ケアの理念に反する対応である。 設問は「誤っているもの」を選ぶ形式であるため、緩和ケアとして適切な対応を除外していき、患者・家族の意向に沿わない対応を選ぶ。

緩和ケアの定義（WHO、2002年）

生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族のQOLを改善するアプローチである。痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に見出し、的確に評価・対処することで苦しみを予防し和らげる。疾患の早期から治療と並行して提供されるべきものであり、終末期だけのものではない。

非がん疾患の緩和ケア

・末期心不全、COPD、間質性肺炎、神経難病、腎不全、認知症なども緩和ケアの対象となる。 ・心不全やCOPDは増悪と寛解を繰り返しながら徐々に悪化する経過をとり、予後の予測が難しい。そのため、早めにアドバンス・ケア・プランニング（ACP、人生会議：今後の医療・ケアについて本人・家族・医療者が繰り返し話し合うプロセス）を行うことが重要である。 ・日本では2018年の診療報酬改定で、末期心不全患者が緩和ケア診療加算の対象に加えられた。

呼吸困難への対応

・原因治療：心不全に対する利尿薬などの標準治療や、COPDに対する気管支拡張薬を、苦痛緩和に役立つ範囲で継続する。 ・薬物療法：オピオイド（モルヒネが代表）。不安の強い場合には抗不安薬（ベンゾジアゼピン系）を併用することがある。 ・酸素療法：低酸素血症があれば行う。COPDでは高CO2血症に注意する。 ・非薬物療法：顔への送風、室温・湿度の調整、体位の工夫（起座位）、呼吸法の指導、不安の軽減。

全人的苦痛（トータルペイン）

身体的苦痛、精神的苦痛（不安・抑うつ）、社会的苦痛（家族・経済・仕事の問題）、スピリチュアルな苦痛（生きる意味への問い）の4側面から患者の苦しみを捉え、多職種で対応する。