スキルス胃癌が直腸を塞ぐとき―腹膜播種による腸閉塞で「今やるべきこと」を見極める

所見の整理

・38歳女性。1週間排便がなく、嘔吐・腹痛・腹部膨満感が徐々に増悪している：腸管内容の通過障害（腸閉塞）を示唆する経過である。 ・バイタルサインは安定し、発熱も軽度で、ショックや腹膜炎を示す所見はない。 ・腹部膨隆と腸雑音の亢進：腸管が閉塞部位を越えて内容を送ろうと蠕動を強めている状態で、麻痺性ではなく機械的（閉塞性）腸閉塞を示す。 ・直腸指診でDouglas窩（直腸子宮窩）に硬結：腹腔内で最も低い位置にあるDouglas窩に癌細胞が落下・生着した腹膜播種結節（Schnitzler転移）を疑う所見である。 ・腹部エックス線：仰臥位像でハウストラ（結腸の膨起）を伴う拡張腸管＝大腸の拡張、立位像で液面形成（niveau）＝腸閉塞の所見。 ・腹部CT：回腸から直腸までが拡張し、骨盤部に少量の腹水 → 閉塞部位は直腸付近（拡張が直腸まで及ぶので、骨盤腔の播種による直腸の外からの圧排・狭窄と考えられる）。 ・上部消化管内視鏡：4型胃癌（びまん浸潤型、いわゆるスキルス胃癌）。

病態の解釈

4型胃癌は胃壁内をびまん性に浸潤し、早期から腹膜播種をきたしやすい。本例ではDouglas窩の播種結節（Schnitzler転移）が直腸を巻き込んで狭窄させ、下部消化管の機械的腸閉塞を生じたと考えられる。すなわち診断は「4型胃癌の腹膜播種（Schnitzler転移）による腸閉塞」であり、遠隔転移（M1）を伴うStage IVの胃癌である。

設問の考え方

腹膜播種がある以上、胃癌の根治切除は望めず、治療方針は全身化学療法と症状緩和が中心となる。目の前で優先すべきは腸閉塞への対応で、①絶飲食として消化管内に貯留した内容を減圧すること（経鼻胃管、必要に応じてイレウス管）、②経口・経腸から栄養をとれない期間の栄養と水分・電解質を確保すること（中心静脈栄養）である。この2点に合致する選択肢を選べばよい。なお、直腸の閉塞に対しては、状態に応じて人工肛門造設や大腸ステント留置といった緩和的な処置も検討される。

4型胃癌（スキルス胃癌）

・肉眼型分類（0〜5型）のうち、明らかな潰瘍や隆起を形成せず胃壁内をびまん性に浸潤する型である。組織型は低分化腺癌や印環細胞癌が多い。 ・比較的若年の女性にも多くみられる。 ・粘膜表面の変化が乏しく内視鏡で見落とされやすい。胃壁の伸展不良（胃が硬く広がらない）が特徴で、上部消化管造影の「革袋状胃（linitis plastica）」として発見されることもある。 ・診断時にすでに腹膜播種を伴うことが多く、予後不良である。

胃癌の代表的な転移

・Virchow転移：左鎖骨上窩リンパ節への転移。 ・Schnitzler転移：Douglas窩（女性）／直腸膀胱窩（男性）への腹膜播種。直腸指診で硬結として触知する。 ・Krukenberg腫瘍：卵巣への転移性腫瘍。 ・Sister Mary Joseph結節：臍部への転移。

腸閉塞（イレウス）の画像所見

・小腸の拡張：Kerckring襞（輪状襞）がみられ、腸管の中央寄りに分布する。 ・大腸の拡張：ハウストラ（結腸膨起）がみられ、腹部の辺縁を枠取るように分布する。 ・立位像の鏡面像（niveau）：腸管内のガスと液体の境界で、腸閉塞の所見。 ・腸雑音の亢進（金属音）は機械的腸閉塞、減弱・消失は麻痺性イレウスや絞扼の進行を示唆する。

腸閉塞の初期治療

・絶飲食、輸液による脱水・電解質異常の補正。 ・経鼻胃管またはイレウス管による消化管減圧。 ・絞扼性腸閉塞（血流障害を伴うもの）を疑えば緊急手術。 ・悪性腫瘍による閉塞では、全身状態と予後に応じて人工肛門造設、バイパス術、大腸ステント留置などの緩和的処置を考慮する。

栄養経路の選択

・消化管が使える場合は経腸栄養が原則（経口、経鼻胃管、胃瘻・腸瘻）。 ・消化管が使えない場合（腸閉塞など）は静脈栄養を選ぶ。短期間（およそ2週間以内）なら末梢静脈栄養、長期に及ぶなら中心静脈栄養が適する。