指は動かなくても「手首」がある―頸髄損傷の残存髄節から描くリハビリのゴール

所見の整理

・22歳男性。高所転落による頸髄損傷で、受傷から8週間が経過している。脊髄ショック期（受傷直後の数日〜数週間、損傷部以下の反射がすべて消失する時期）はすでに脱しており、現在の麻痺の状態からおおよその到達目標を予測できる時期である。 ・徒手筋力テスト（MMT、0〜5の6段階）を各筋の主な支配髄節と対応させると次のようになる。 　上腕二頭筋（肘屈曲、主にC5）：5 　橈側手根伸筋（手関節背屈、主にC6）：5 　上腕三頭筋（肘伸展、主にC7）：4 　深指屈筋（指の屈曲、主にC8）：0 　小指外転筋（手内在筋、主にT1）：0 ・体幹筋・下肢筋の収縮なし、上肢尺側（C8・T1の皮膚分節）以下の感覚脱失、さらに肛門周囲（最下位の仙髄S4-5領域）の感覚も脱失している。

損傷レベルと重症度の判定

C5・C6髄節の機能は完全に保たれ、C7髄節は上腕三頭筋がMMT 4と部分的に残存し、C8以下の運動・感覚は消失している。国際基準（ISNCSCI：脊髄損傷の神経学的分類のための国際基準）では「MMT 3以上で、かつそれより上位の髄節がすべて正常である最下位の髄節」を運動レベルとするため、本例の運動レベルはC7に相当する。つまり、手関節の背屈と肘の伸展はできるが、手指は動かせない状態である。肛門周囲を含む仙髄領域の感覚・運動が消失しているため、完全損傷（ASIA機能障害尺度A／Frankel分類A）と判断される。

設問の考え方

頸髄損傷では、どの髄節まで機能が残っているかで獲得できる日常生活動作（ADL）がおおむね決まる。本例のポイントは、①手関節背屈が可能 → 手関節を背屈すると手指が受動的に屈曲する「テノデーシスアクション（腱固定効果）」で物をつまめる、②肘伸展（上腕三頭筋）が使える → 上肢で体を支えて持ち上げるプッシュアップ動作ができる、③手指の随意運動はない、④体幹・下肢は完全麻痺、の4点である。これらから各動作の可否を判断する。

上肢の主な筋と支配髄節（key muscle）

・C5：肘屈筋（上腕二頭筋、上腕筋） ・C6：手関節背屈筋（長・短橈側手根伸筋） ・C7：肘伸筋（上腕三頭筋） ・C8：指屈筋（中指の深指屈筋） ・T1：小指外転筋

頸髄損傷の残存レベルと獲得が見込まれるADL（完全損傷の目安）

・C4：横隔膜は機能するが上肢は使えない。ADLは全介助。下顎や呼気で操作する電動車いす、環境制御装置を用いる。 ・C5：肘屈曲・肩の動きが可能。自助具（万能カフなど）を用いた食事・整容が一部可能。平地での普通型車いす駆動は一部可能だが、実用的には電動車いすが中心。 ・C6：手関節背屈が可能。テノデーシスアクションによる把持が可能となり、普通型車いすの実用的な駆動、移乗（トランスファーボード使用など）、上半身の更衣、男性の自己導尿などが可能になる。自動車運転（手動装置付き）も目指せる。 ・C7：肘伸展が可能。プッシュアップ動作ができ、移乗・床上動作・更衣がほぼ自立する。 ・C8〜T1：手指の機能が残り、車いす上でのADLはほぼすべて自立する。 ・胸髄損傷：体幹機能が残るほど座位が安定する。下位胸髄では長下肢装具での訓練的な歩行が可能となる。 ・腰髄損傷（L3〜L4以下）：大腿四頭筋が働けば短下肢装具と杖による実用歩行が可能となる。

テノデーシスアクション（腱固定効果）

指屈筋腱・伸筋腱は手関節をまたいで走行するため、手関節を背屈すると指屈筋腱が相対的に引かれて指が屈曲し、掌屈すると指が開く。手指の随意運動がなくても手関節背屈筋（C6）が働けば、この効果を利用して軽い物をつまむことができる。リハビリテーションでは、この効果を損なわないよう指屈筋腱を過度に伸張させない配慮をする。

脊髄損傷の重症度分類

・Frankel分類／ASIA機能障害尺度（AIS）：Aは損傷部以下の運動・感覚が完全に消失（最下位仙髄S4-5の機能もなし）した完全損傷、B〜Dは不全損傷、Eは正常。 ・肛門周囲の感覚や肛門括約筋の随意収縮が残っているか（仙髄回避〈sacral sparing〉）が、完全損傷か不全損傷かを分ける重要な所見であり、不全損傷のほうが回復の見込みがある。