片側の鼻血が「二重に見える」に変わるとき―鼻副鼻腔癌は進展方向で症状を読む

所見の整理

・69歳男性。1か月前から左鼻出血を繰り返し、左鼻閉が徐々に悪化している。高齢者で片側性に進行する鼻閉と鼻出血は、鼻副鼻腔の悪性腫瘍を強く疑う症状の組み合わせである。 ・2日前から複視（物が二重に見える）が出現した。両眼で見たときの複視は、眼球の位置のずれや眼球運動の障害を意味し、腫瘍が眼窩へ及んで眼球を圧排したり外眼筋を障害したりしている可能性を示す。 ・左鼻腔生検で扁平上皮癌。

画像所見

・造影CT水平断像（A）：左鼻腔から篩骨洞にかけて軟部組織濃度の腫瘤が充満し、骨壁（眼窩内側壁である紙様板）を破壊して左眼窩内へ進展している。左眼窩内側の構造（内側直筋付近）が圧排され、左眼球は右眼に比べて前方へ押し出されている。 ・脂肪抑制造影T1強調冠状断像（B）：左鼻腔上部〜篩骨洞・上顎洞上部を中心とする造影される充実性腫瘤があり、上方は眼窩内側へ、さらに頭蓋底方向へも及んでいる。上顎洞内には液体貯留とみられる信号もみられる。

診断と考え方

左鼻腔〜副鼻腔（上顎洞・篩骨洞領域）の扁平上皮癌が眼窩へ浸潤した状態である。腫瘍による粘膜の崩壊から鼻出血が、鼻腔の占拠により鼻閉が生じ、眼窩内側への進展で眼球が前方・外側に圧排されて眼球突出と眼位のずれが起こり、複視を来したと説明できる。 上顎洞癌などの鼻副鼻腔癌の症状は、腫瘍がどの方向に広がるかで決まる。本問は「画像上どの方向へ進展しているか」を読み取り、それに対応する症状を選ぶ問題である。本例の進展方向は主に上方（眼窩）であり、後方（翼口蓋窩・側頭下窩）、口腔・咽頭、耳への進展は画像上示されていない。

上顎洞癌（鼻副鼻腔癌）の概要

・鼻副鼻腔の悪性腫瘍では上顎洞原発が最も多く、組織型は扁平上皮癌が大半を占める。中高年の男性に多い。 ・慢性副鼻腔炎の減少に伴い、わが国での発生は減少傾向にある。 ・副鼻腔の中で発育するため、初期は無症状で、症状が出た時には進行していることが多い。

進展方向と症状（上顎洞を中心に考える）

・内側（鼻腔）：片側性の鼻閉、血性鼻漏・鼻出血、悪臭鼻漏。 ・上方（眼窩）：眼球突出、眼球の上方偏位、眼球運動障害、複視、流涙（鼻涙管の閉塞）、進行すれば視力障害。 ・前方（頬部）：頬部腫脹、頬部の知覚低下・しびれ（眼窩下神経＝三叉神経第2枝の障害）、疼痛。 ・下方（口腔）：口蓋・歯肉の腫脹、歯痛、歯の動揺。 ・後方（翼口蓋窩・側頭下窩）：開口障害（翼突筋への浸潤）、三叉神経第3枝領域の知覚障害。さらに頭蓋底・頭蓋内へ進展しうる。

診断

・CTで骨破壊の範囲、MRIで軟部組織への進展範囲（眼窩、頭蓋底、硬膜など）を評価し、生検で確定診断する。 ・片側性の副鼻腔陰影と骨破壊があれば悪性腫瘍を疑う。鑑別として、上顎洞血瘤腫（易出血性で鼻出血を来す）、副鼻腔真菌症、術後性頬部嚢胞（眼球偏位や頬部腫脹を来しうる）、悪性リンパ腫などがある。

治療

・手術（上顎部分切除〜全摘、眼窩内容摘出を要する場合もある）、放射線治療、化学療法を組み合わせる。わが国では、動注化学療法と放射線治療を併用し、機能と顔貌の温存を図る治療も行われる。