寝返りもできない赤ちゃんの骨折―「けいれん」の奥に隠れた虐待のサイン

所見の整理

・2か月の女児。夜間就寝中にけいれん重積となり、搬送中に心肺停止、蘇生に反応せず死亡した。 ・母子手帳上、妊娠・分娩歴に異常はない。つまり先天的な基礎疾患や周産期の脳障害を示す情報はない。 ・1か月健診を受診していない：乳児健診の未受診は、養育の問題（ネグレクトを含む）を疑うきっかけとなる所見である。 ・顔面・体幹に新旧混在した皮下出血が散在：時期の異なる外傷が繰り返し加えられたことを示す。 ・頭部CT（死後）：両側硬膜下血腫とびまん性脳浮腫。 ・全身エックス線写真：左大腿骨骨折、右上腕骨骨折（複数の長管骨骨折）。 ・母親は外傷に心当たりがないという。

診断へのプロセス

生後2か月の乳児はまだ寝返りもできず、自分で動き回って転落したり物にぶつかったりすることはほぼない。このような月齢の児に、時期の異なる皮下出血、複数の長管骨骨折、両側硬膜下血腫がそろって認められ、しかも養育者がその受傷機転を説明できない（あるいは説明が損傷の重さと合わない）という状況は、身体的虐待を強く示唆する典型像である。 特に、乳児の両側硬膜下血腫とびまん性脳浮腫は、乳児を激しく揺さぶることや頭部への強い衝撃で生じる虐待による乳幼児頭部外傷（AHT：abusive head trauma、いわゆる揺さぶられっ子症候群）の代表的所見である。脳実質の損傷・浮腫がけいれん重積を引き起こし、さらに脳浮腫による頭蓋内圧亢進や呼吸停止から心肺停止に至ったと考えるのが、全所見を最もよく説明する。 したがって、けいれんは死亡の「原因」ではなく、虐待による頭部外傷の「結果」であり、死亡に至った原因として最も考えられるのは虐待である。

児童虐待の分類（児童虐待の防止等に関する法律）

・身体的虐待：殴る、蹴る、揺さぶる、熱傷を負わせるなど。 ・性的虐待。 ・ネグレクト：食事を与えない、ひどく不潔にする、病院や健診に連れて行かない、家に放置するなど。 ・心理的虐待：暴言、無視、きょうだい間差別、子どもの前での配偶者への暴力（面前DV）など。 近年の児童相談所への相談件数では心理的虐待が最も多い。

身体的虐待を疑う所見

・受傷時期の異なる（新旧混在した）皮下出血や骨折。 ・自力移動できない乳児の骨折・皮下出血。 ・受傷機転の説明がない、説明が二転三転する、説明と損傷の程度・部位が合わない。 ・受診の遅れ、乳児健診の未受診、予防接種の未接種。 ・特徴的な部位の損傷：耳介、頸部、体幹、臀部、大腿内側など通常の転倒ではぶつけにくい部位、手の形やベルトなど物の形が残る皮下出血、たばこによる円形熱傷、手足を湯につけた手袋・靴下状の熱傷。 ・骨折：乳児の長管骨骨端部の骨幹端骨折（揺さぶりやねじりで生じる）、後部肋骨骨折は虐待に特異性が高い。全身骨撮影（skeletal survey）で潜在骨折を検索する。

虐待による乳幼児頭部外傷（AHT）

・乳児を激しく揺さぶることなどで、頭部が前後に大きく振られ、架橋静脈が破綻して硬膜下血腫が生じる。 ・硬膜下血腫、びまん性脳浮腫・脳損傷、網膜出血（多発・多層性）の組み合わせが典型的。外表に損傷がほとんどないこともある。 ・症状はけいれん、意識障害、嘔吐、無呼吸など。死亡や重い後遺症につながる。

医療者の対応

・虐待を受けたと思われる児童を発見した者には、児童相談所または市町村（福祉事務所）への通告義務があり、確証がなくても通告してよい。この通告は医師の守秘義務違反に当たらない。 ・本例のように外傷による死亡（またはその疑い）では、医師法第21条に基づき、異状死として24時間以内に所轄警察署へ届け出る。犯罪が疑われるため司法解剖の対象となり、死因の種類は外因死のうち「他殺」に該当すると考えられる。 ・乳幼児の突然死では、乳幼児突然死症候群（SIDS）との鑑別が問題となるが、SIDSは解剖を含む検索で原因が見つからないものであり、外傷所見があれば当てはまらない。