「絶食・安静・我慢」はもう古い―ERASで考える開腹結腸切除の周術期管理

患者背景の整理

・下行結腸癌に対し、開腹による左半結腸切除術を予定している。 ・28歳時に虫垂炎による腹膜炎で手術を受けており（右下腹部と腹部正中に手術痕）、腹腔内癒着が予想される。癒着剥離のため手術時間が延び、正中切開創が大きくなる可能性がある。 ・身長175cm、体重60kgでBMIは約19.6と標準範囲。バイタルサインは安定し、血算・凝固・肝腎機能・電解質・栄養指標（アルブミン4.0g/dL）に異常はない。CEA 5.2ng/mLは基準値をわずかに上回るのみである。 ・以上から、手術・麻酔に対して特別な危険因子のない患者の、定型的な開腹結腸切除術の周術期管理が問われている。

考え方：術後回復強化（ERAS）

現在の消化器外科の周術期管理は、ERAS（Enhanced Recovery After Surgery：術後回復強化）の考え方に基づいている。手術侵襲によるストレス反応を最小限にし、早期回復と合併症の減少、在院日数の短縮をめざす多面的なプログラムである。主な要素は次のとおり。 ・術前：過度に長い絶飲食を避ける（清澄水は麻酔導入2時間前まで可、固形物は6時間前まで）、術前の炭水化物負荷など。 ・術中：体温の保持（積極的な加温）、適切な輸液量、低侵襲手術の選択など。 ・術後：硬膜外鎮痛などを中心としたオピオイド使用を抑えた十分な鎮痛、早期離床、早期の経口摂取再開、ドレーン・胃管・尿道カテーテルの早期抜去など。 これらに照らして各選択肢の妥当性を判断する。開腹手術では創が大きく術後痛が強いため、持続硬膜外鎮痛が鎮痛の中心となる。

術前絶飲食の目安（成人の予定手術）

・清澄水（水、茶、果肉を含まないジュース、炭水化物含有飲料など）：麻酔導入2時間前まで ・母乳：4時間前まで ・人工乳・牛乳・軽食：6時間前まで ・揚げ物や脂肪の多い食事：8時間前まで（またはそれ以上） 長時間の絶飲食は口渇・空腹による苦痛や脱水、インスリン抵抗性の増大を招くため、必要以上に延ばさない。術前の炭水化物含有飲料の摂取は、術後のインスリン抵抗性を軽減するとされる。

硬膜外鎮痛の要点

・穿刺部位は手術部位の皮膚分節に合わせる。上腹部〜中腹部の開腹術では胸部（中位〜下位胸椎）から行う。 ・禁忌：患者の拒否、穿刺部位の感染、凝固異常・血小板減少、抗凝固療法中（休薬期間が守られていない場合）、頭蓋内圧亢進、高度の循環血液量減少など。凝固異常下では硬膜外血腫による脊髄圧迫・対麻痺の危険がある。 ・副作用：交感神経遮断による低血圧、尿閉、下肢のしびれ・脱力など。 ・腹腔鏡手術では創が小さいため、硬膜外鎮痛の代わりに腹横筋膜面ブロックなどの末梢神経ブロックや創部浸潤麻酔、アセトアミノフェン等を組み合わせた多角的鎮痛（multimodal analgesia）も広く用いられる。

術中体温管理

全身麻酔導入後の最初の1時間程度で、熱が中枢から末梢へ再分布することにより深部体温が急速に低下する。導入前からの加温（プレウォーミング）、温風式加温ブランケット、加温輸液、室温調整などを組み合わせて正常体温を保つ。

術後早期離床と早期経口摂取

早期離床は呼吸機能・腸管運動の回復を促し、深部静脈血栓症を予防する。下肢の間欠的空気圧迫法や弾性ストッキング、リスクに応じた抗凝固薬予防と併用する。早期経口摂取は、術後腸管麻痺の短縮や感染性合併症の減少につながり、縫合不全のリスクは増加させない。

本例の既往について

虫垂炎による腹膜炎の既往があり、腹腔内癒着が予想される。癒着剥離による手術時間延長、腸管損傷のリスク、術後癒着性腸閉塞のリスクに留意する。