眼底は腎臓を映す窓―腎生検なしで糖尿病性腎症を見抜く決め手

所見の整理

・糖尿病の経過：60 歳の退職前から高血糖を指摘されながら放置し、その後 16 年間健診を受けていない。退職後に体重が 10 kg 増え、姉にも糖尿病がある。身長 154 cm・体重 70 kg で BMI は約 29.5 kg/m2（25 以上で肥満）である。随時血糖 201 mg/dL、HbA1c 10.2% と血糖管理は極めて不良で、抗 GAD 抗体は陰性である。これらから、長期間未治療で経過した 2 型糖尿病と考えられる。 ・合併症：視力低下を契機に増殖性糖尿病網膜症が見つかっている。網膜症は通常、糖尿病の発症から長い年月を経て進行するため、増殖期まで進んでいることは高血糖が長期間続いて細小血管障害が進行していることを示す。 ・腎所見：尿蛋白 2+、尿蛋白/Cr 比 1.2 g/gCr と蛋白尿が明らかである。一方、尿潜血は陰性で、沈渣の赤血球は 1〜2/HPF、円柱はなく、血尿を主体とする糸球体腎炎（IgA 腎症など）や活動性の腎炎を思わせる所見はない。血清アルブミンは 4.2 g/dL と保たれ、ネフローゼ症候群（尿蛋白 3.5 g/日以上かつ血清アルブミン 3.0 g/dL 以下）の基準は満たさない。Cr 0.6 mg/dL、eGFR 72.3 mL/分/1.73m2 と腎機能はまだ保たれている。下腿の圧痕性浮腫は軽度である。

診断の考え方

糖尿病患者に蛋白尿がみられても、それがすべて糖尿病性腎症によるとは限らない。糖尿病とは別に、IgA 腎症や膜性腎症、腎硬化症などの腎疾患が併存していることがあり、確定診断には腎生検が必要になる。本例のように腎生検を行えない場合には、臨床所見から糖尿病性腎症らしさを判断することになる。 糖尿病性腎症は、糖尿病網膜症・神経障害と並ぶ細小血管障害（三大合併症）の一つで、高血糖が長く続くことで腎の糸球体（毛細血管の塊）が障害される病態である。網膜の細い血管と腎糸球体の毛細血管は同じ機序で障害されるため、網膜症があれば腎の細小血管にも障害が及んでいる可能性が高い。逆に、網膜症がないのに蛋白尿が多い場合や、急に蛋白尿が増えた場合、活動性の尿沈渣（変形赤血球や赤血球円柱）がみられる場合は、糖尿病以外の腎疾患を疑う。 したがって、本問で問われている「蛋白尿の原因が糖尿病性腎症であることを最も示唆する所見」は、同じ細小血管障害である糖尿病網膜症の存在である。なお本例は、尿蛋白/Cr 比 0.5 g/gCr 以上かつ eGFR 30 以上であり、糖尿病性腎症とすれば病期分類の第 3 期（顕性アルブミン尿期）に当たる。

糖尿病の細小血管障害（三大合併症）

糖尿病神経障害、糖尿病網膜症、糖尿病性腎症の三つで、いずれも持続する高血糖による細い血管の障害が基盤にある。おおまかには神経障害が早期から、網膜症、腎症の順に出現することが多いとされる（「しめじ」：神経・目・腎）。眼底検査は細小血管の状態を非侵襲的に観察できるため、他の合併症の進行度を推測する手がかりとなる。

糖尿病性腎症の病期分類（2023 年改訂）

・第 1 期（正常アルブミン尿期）：尿アルブミン/Cr 比 30 mg/gCr 未満、eGFR 30 以上 ・第 2 期（微量アルブミン尿期）：尿アルブミン/Cr 比 30〜299 mg/gCr、eGFR 30 以上 ・第 3 期（顕性アルブミン尿期）：尿アルブミン/Cr 比 300 mg/gCr 以上または尿蛋白/Cr 比 0.5 g/gCr 以上、eGFR 30 以上 ・第 4 期（GFR 高度低下・末期腎不全期）：eGFR 30 未満（尿所見を問わない） ・第 5 期（腎代替療法期）：透析療法または腎移植中 早期の腎症の発見には、尿蛋白より感度の高い尿中アルブミンの測定が有用である。

糖尿病以外の腎疾患を疑う所見

・網膜症がない（特に 1 型糖尿病では、網膜症を欠く腎症はまれ） ・糖尿病の発症から間もない時期に蛋白尿が出現した ・蛋白尿が急激に増えた、または腎機能が急速に低下した ・尿沈渣に変形赤血球や赤血球円柱など活動性の所見がある これらがあれば腎生検を含めた精査を考慮する。なお近年は、アルブミン尿が目立たないまま腎機能が低下する例も含めて、糖尿病に関連する腎障害を広く糖尿病関連腎臓病（DKD）と呼ぶようになっている。