本命はニューモシスチス、でも陰圧室は解除できない―HIV患者で結核を否定する一手

症例の整理

未治療のHIV感染症（CD4陽性細胞数126/mm3）の68歳男性が、1週間続く労作時呼吸困難と少量の喀痰、微熱、低酸素血症（PaO2 58Torr、A-aDO2約48Torrと開大）、両側背部の捻髪音、LD上昇を呈し、胸部CTで両側びまん性すりガラス陰影を認める。臨床像と画像からはニューモシスチス肺炎（PCP）が最も疑われる。

なぜ空気感染予防策がとられているのか

しかし、HIV感染による細胞性免疫不全の患者では肺結核の合併が非常に多く、しかもCD4数が低下するほど空洞や上葉優位の典型像をとらず、非典型的な陰影（びまん性陰影、下肺野病変、縦隔リンパ節腫大など）を呈しやすい。画像だけでは結核を否定できないため、診断が確定するまでは、結核を想定した空気感染予防策（患者にはサージカルマスク、医療者はN95マスク、陰圧個室での管理）を行うのが原則である。なお、ニューモシスチス肺炎そのものは空気感染予防策の対象ではない。

設問の考え方

予防策を解除するには「周囲に結核菌を排出していない（感染性のある肺結核ではない）」ことを示す必要がある。そのために用いるのが喀痰の抗酸菌塗抹検査であり、Ziehl-Neelsen染色（または蛍光染色）で抗酸菌が見えるかどうかが、排菌量＝感染性の目安となる。通常は日を変えるなどして喀痰を3回採取し、いずれも塗抹陰性であることを確認する（実臨床では結核菌の核酸増幅検査〈PCR、LAMPなど〉を組み合わせ、培養も提出する）。 PCPの診断に有用な検査（Grocott染色、β-D-グルカン）や、結核菌への感染の既往を示すだけの検査（インターフェロンγ遊離試験）は、排菌の否定にはつながらない。

HIV感染症と結核

・HIV感染者では結核の発病リスクが非HIV者より大幅に高く、CD4数に関係なくどの段階でも発症しうる。結核はAIDS指標疾患の一つである。 ・CD4数が保たれている時期は上葉の浸潤影・空洞など典型像をとるが、CD4数が低下すると空洞形成が乏しく、下肺野病変、粟粒影、縦隔・肺門リンパ節腫大、肺外結核など非典型的な像が増える。胸部画像がほぼ正常のこともある。 ・このため免疫不全患者の肺炎では、画像がPCPらしくても結核の除外を怠らない。

感染経路別予防策（標準予防策に追加するもの）

・空気感染予防策：結核、麻疹、水痘（播種性帯状疱疹を含む）。陰圧個室、医療者はN95マスク、患者が移動する際はサージカルマスク。 ・飛沫感染予防策：インフルエンザ、風疹、ムンプス、マイコプラズマなど。サージカルマスク、個室またはベッド間隔の確保。 ・接触感染予防策：MRSA、Clostridioides difficile、多剤耐性菌など。手袋・ガウン。

結核の検査の役割

・喀痰抗酸菌塗抹（Ziehl-Neelsen染色、蛍光染色）：迅速。排菌量と感染性の評価に用いる。3回採取が基本。非結核性抗酸菌も陽性となる。 ・核酸増幅法（PCR、LAMPなど）：結核菌群か非結核性抗酸菌かを迅速に区別できる。死菌でも陽性になりうる。 ・培養（小川培地、液体培地）：確定診断と薬剤感受性検査に必須だが、結果までに数週間かかる。 ・IGRA、ツベルクリン反応：結核菌感染の有無（潜在性結核感染症の診断）に用いる。活動性・感染性の判定はできない。

主な特殊染色

・Gram染色：一般細菌 ・Ziehl-Neelsen染色：抗酸菌（結核菌、非結核性抗酸菌）。ノカルジアは弱抗酸性で修正法で染まる ・Grocott染色：真菌（ニューモシスチス、アスペルギルス、カンジダなど） ・墨汁染色：クリプトコックス（莢膜）