カンジダ血症の「治療の終わり」はどう決める？―血液培養と眼底が握るカウントダウン
第118回医師国家試験 A問題 第71問
国試問題にチャレンジ
75歳の女性。大腸癌術後から経口摂取が困難で，中心静脈栄養を行っている。術後10日目に悪寒戦慄が出現した。意識は清明。体温38.0℃。脈拍120/分，整。血圧90/44mmHg。呼吸数24/分。腹部は平坦，軟で，手術創に明らかな異常を認めない。血液培養2セットからCandida albicansが検出された。中心静脈カテーテルを抜去し抗真菌薬による治療を開始した。 治療期間決定のために必要なのはどれか。2つ選べ。
- a.眼底検査
- b.血液培養再検査
- c.血中 β-D-グルカン測定
- d.頭部CT
- e.便培養
対話形式の解説
ドクター
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中心静脈カテーテル留置中の患者で血液培養からカンジダが検出された場合、汚染とみなさずカテーテル抜去と抗真菌薬（重症例ではエキノキャンディン系）で治療します。治療期間は、転移性病巣がなければ血液培養の陰性化と症状消失から2週間であり、その起点を決めるために血液培養の再検査が欠かせません。またカンジダは無症状のうちに眼内炎を起こしやすく、眼内炎があれば治療は少なくとも4〜6週間に延びるため、全例で眼科医による散瞳下眼底検査を行います。β-D-グルカンは補助診断の検査で治療期間の指標にはならず、便中のカンジダには病的意義がありません。「カテーテル抜去・抗真菌薬・血液培養再検・眼底検査」の4点をセットで覚えることが、院内のカンジダ血症に適切に対応するための基本です。
解答・解説
正解はa, bです
所見の整理
・75歳女性。大腸癌の術後で経口摂取ができず、中心静脈カテーテルから中心静脈栄養（TPN：高カロリー輸液）を受けている。 ・術後10日目に悪寒戦慄を伴う発熱が出現した。 ・バイタルサインは体温38.0℃、脈拍120/分、血圧90/44mmHg、呼吸数24/分。quick SOFA（qSOFA：呼吸数22/分以上、意識変容、収縮期血圧100mmHg以下の3項目）のうち2項目を満たし、敗血症を強く疑う状態である。 ・腹部所見と手術創に異常はなく、手術部位感染（SSI）や腹腔内感染を示す所見はない。 ・血液培養2セットの両方からCandida albicansが検出された。カンジダは皮膚や腸管の常在菌だが、血液から検出された場合は汚染（コンタミネーション）とみなさず、必ず治療対象とする。
診断へのプロセス
術後の入院中に起きた発熱（院内発熱）では、手術部位感染、肺炎、尿路感染（とくに尿道カテーテル関連）、カテーテル関連血流感染症（CRBSI）、Clostridioides difficile感染症、薬剤熱、偽痛風、深部静脈血栓症、胆嚢炎（絶食による無石胆嚢炎）などを幅広く考える。本例は中心静脈カテーテルが留置され、高カロリー輸液（カンジダが増えやすい）を受けており、腹部と創部に異常がなく、血液培養からカンジダが出ていることから、中心静脈カテーテルに由来するカンジダ血症（カテーテル関連血流感染症）と診断できる。
設問の考え方
カンジダ血症の初期対応は、①カテーテルなど感染源の除去（カンジダはカテーテル表面にバイオフィルムを作るため、抜去が原則）、②抗真菌薬の開始（重症例ではエキノキャンディン系が第一選択）である。本例ではどちらもすでに行われている。 問われているのは治療期間を決めるための検査である。カンジダ血症の治療期間は次のように決まる。 ・眼内炎などの転移性病巣（血流に乗って他の臓器に広がった感染巣）がない場合：血液培養が陰性になったことを確認し、かつ症状が消えてから2週間。 ・カンジダ眼内炎（網脈絡膜炎）がある場合：少なくとも4〜6週間、眼の病変が治まるまで続ける。 つまり、治療期間を数え始める起点を決めるために「血液培養が陰性になった時点」を、延長が必要かどうかを判断するために「眼内炎があるかどうか」を確認しなければならない。このため、血液培養の再検査と眼底検査が必須となる。
選択肢考察
- ○a. 眼底検査
カンジダは血流に乗って眼の脈絡膜・網膜に到達し、網脈絡膜炎からさらに硝子体に広がる眼内炎を起こしやすい。初期には視力低下や飛蚊症などの自覚症状がないことも多く、放置すると失明につながる。眼内炎がある場合、治療期間は通常の2週間から少なくとも4〜6週間に延びる。さらに、硝子体への移行を考えて抗真菌薬を変更したり、重症例では硝子体内注射や硝子体手術を検討したりする必要も出てくる。そのため、カンジダ血症ではすべての患者に眼科医による散瞳下眼底検査を行う（好中球減少のない患者では診断後1週間以内が目安。好中球減少患者では好中球が回復した後にも行う）。治療期間の決定に不可欠な検査である。
- ○b. 血液培養再検査
合併症のないカンジダ血症の治療期間は、血液中からカンジダが消えたことを確認した日（血液培養が陰性化した日）を起点として2週間とされる。したがって、治療開始後は連日または1日おきに血液培養を繰り返し、陰性化した日を確認する必要がある。培養が陽性のまま続く場合は、カテーテル以外の感染源（感染性心内膜炎、化膿性血栓性静脈炎、膿瘍など）が残っている可能性や、薬剤の効果不足を考えて追加検索を行う。治療期間の起点を決め、治療効果を判定するために必須の検査である。
- ×c. 血中 β-D-グルカン測定
β-D-グルカンはカンジダやアスペルギルスなど多くの真菌の細胞壁に含まれる成分で、深在性真菌症の補助診断に使われる。しかし、治療が効いていても値が下がるのに時間がかかり、セルロース素材の透析膜、アルブミンなどの血液製剤、外科用ガーゼの使用などで偽陽性も起こる。値の推移と治療期間の関係は確立しておらず、治療期間を決める指標としては用いない。
- ×d. 頭部CT
カンジダが中枢神経系に広がる（脳膿瘍・髄膜炎）ことはありうるが、頻度は低い。本例は意識清明で神経症状の記載もないので、全例に頭部CTを行う必要はない。神経症状が現れた場合に行う検査である。なお、好中球減少患者のカンジダ血症では、好中球が回復した後に肝臓・脾臓の膿瘍（慢性播種性カンジダ症）を調べるため腹部画像検査を行うことがあるが、これも本例には当てはまらない。
- ×e. 便培養
カンジダは健康な人の腸管にも常在しているため、便からカンジダが検出されても病的意義はなく、カンジダ血症の治療方針や期間には影響しない。院内の下痢でC. difficile感染症を疑うときには便のトキシン検査などを行うが、本例には下痢の記載もない。
カンジダ血症の管理（主要な国際ガイドラインに基づく要点）
・中心静脈カテーテルは原則として抜去する。 ・初期治療：エキノキャンディン系（ミカファンギン、カスポファンギンなど）が第一選択。症状が安定し、血液培養が陰性化し、分離株がフルコナゾールに感受性であれば、開始後5〜7日を目安にフルコナゾール（アゾール系）の内服などへ切り替えられる。 ・血液培養は陰性化を確認するまで連日〜隔日で繰り返す。 ・眼科医による散瞳下眼底検査を全例に行う。 ・治療期間：転移性病巣がなければ、血液培養陰性化と症状消失から2週間。眼内炎があれば少なくとも4〜6週間。感染性心内膜炎や骨髄炎ではさらに長期となる。 ・心雑音や持続菌血症があれば、心エコーで感染性心内膜炎を検索する。
カンジダ血症の危険因子
中心静脈カテーテルの留置、高カロリー輸液、広域抗菌薬の使用、腹部手術、好中球減少、免疫抑制薬・副腎皮質ステロイドの使用、ICU入室、透析など。
カテーテル抜去が原則となる主な病原体
黄色ブドウ球菌、カンジダ、緑膿菌などは、カテーテル表面にバイオフィルムを作って抗微生物薬が効きにくくなるため、カテーテル関連血流感染症ではカテーテルの抜去が原則である。
院内発熱の主な原因
手術部位感染、肺炎（人工呼吸器関連肺炎・誤嚥性肺炎）、カテーテル関連尿路感染症、カテーテル関連血流感染症、C. difficile感染症、副鼻腔炎（経鼻胃管留置中）、胆嚢炎、褥瘡感染、薬剤熱、偽痛風、深部静脈血栓症など、感染症と非感染症の両方がある。
POINT
・血液培養からカンジダが出たら、汚染とみなさず必ず治療する。 ・カンジダ血症で必須なのは「カテーテル抜去」「抗真菌薬（まずエキノキャンディン系）」「血液培養の再検査」「眼底検査」の4つ。 ・治療期間は、合併症がなければ血液培養陰性化（かつ症状消失）から2週間、眼内炎があれば4〜6週間以上。 ・β-D-グルカンは補助診断に使う検査であり、治療期間の決定には使わない。便中のカンジダには病的意義がない。