妊娠31週、短くなった頸管―「時間を稼ぐ」と「肺を育てる」の二本柱

症例の整理

・28歳、2妊1産。前回は妊娠32週0日で経腟分娩しており、早産の既往がある。早産既往は次回妊娠の早産の最も重要なリスク因子の一つである。 ・妊娠31週0日、下腹部痛と性器出血で来院した。 ・体温36.6℃、脈拍72/分：母体の発熱・頻脈はない。 ・頭位、推定胎児体重2,000g：31週としておおむね標準的な発育である。 ・子宮の圧痛なし。腟内に少量の血液付着はあるが持続的な出血はなく、羊水流出もない（破水はしていない）。 ・経腟超音波（A）：子宮頸管長が13mmと著明に短縮し、内子宮口が羊膜腔側から楔状に開いている（funneling）。妊娠中期以降の頸管長はおおむね30mm以上が目安で、25mm未満を短縮とみなすため、本例は高度の短縮である。 ・胎児心拍数陣痛図（B）：胎児心拍数基線は140〜150bpm程度で正常範囲、基線細変動も保たれ、一過性頻脈を認める。一過性徐脈はなく、胎児の状態は良好（reassuring）である。一方、陣痛曲線では数分おきに規則的な子宮収縮がみられる。

診断のプロセス

妊娠中期〜後期の下腹部痛と性器出血では、切迫早産、常位胎盤早期剝離、前置胎盤を鑑別する。 ・前置胎盤：経腟超音波で内子宮口付近に胎盤がなく否定的である。 ・常位胎盤早期剝離：子宮の圧痛・板状硬がなく、出血は少量で、胎児心拍数陣痛図に遅発一過性徐脈や基線細変動の減少などの胎児機能不全の所見がないことから、現時点では否定的である。ただし初期の早剝は切迫早産と区別がつきにくいため、慎重な経過観察が必要である。 ・切迫早産：妊娠22週以降37週未満で、規則的な子宮収縮と頸管の短縮・開大を認めることから、これに該当する。 さらに、発熱・母体頻脈・子宮圧痛がないため臨床的絨毛膜羊膜炎は考えにくく、破水もない。

設問の考え方

妊娠31週で胎児・母体ともに急いで娩出させる理由はない。管理の基本は、子宮収縮抑制薬で分娩をできるだけ遅らせつつ、1週間以内に早産となる可能性が高いため、母体に副腎皮質ステロイドを投与して胎児の肺成熟などを促すことである。子宮収縮抑制薬で少なくともステロイドの効果が現れるまでの時間（投与完了から24〜48時間程度）を稼ぐ、という組み合わせが重要である。

切迫早産とは

妊娠22週0日から36週6日までに、規則的な子宮収縮と子宮頸管の開大・短縮がみられ、早産に至る危険性が高い状態をいう。症状は下腹部痛・腹部緊満感、腰痛、少量の性器出血（いわゆる産徴）、帯下の増加などである。

早産の主なリスク因子

早産の既往、頸管長の短縮、子宮頸部円錐切除術後、多胎妊娠、細菌性腟症・絨毛膜羊膜炎などの感染、子宮奇形・子宮筋腫、喫煙、やせなど。妊娠中期の経腟超音波で頸管長を測定し、短縮やfunnelingの有無を評価することは早産リスクの予測に有用である。また腟分泌物中の癌胎児性フィブロネクチン検査は、陰性であれば短期間に早産となる可能性が低いことの指標になる。

切迫早産の管理の要点

・安静と子宮収縮抑制薬：リトドリン塩酸塩、硫酸マグネシウム。 ・胎児肺成熟の促進：妊娠34週未満で1週間以内の早産が予想されればベタメタゾンを投与する。 ・胎児脳保護：妊娠32週未満の早産が差し迫っている場合、児の脳性麻痺を減らす目的で母体に硫酸マグネシウムを投与することがある。 ・NICUのある施設への母体搬送：早産児の管理が可能な周産期母子医療センターでの分娩が望ましい。 ・感染の評価：絨毛膜羊膜炎（母体発熱、母体頻脈、子宮圧痛、悪臭のある帯下、胎児頻脈、白血球増加など）が明らかな場合は、子宮収縮抑制により妊娠を継続させることがかえって母児に不利益となるため、抗菌薬投与とともに分娩を考慮する。

性器出血を伴う妊娠後半の鑑別

・常位胎盤早期剝離：持続する下腹部痛、子宮の圧痛・板状硬、胎児機能不全（遅発一過性徐脈、基線細変動の減少）、DICを伴いやすい。外出血の量は重症度と相関しないことがある。 ・前置胎盤：無痛性の性器出血が特徴で、経腟超音波で内子宮口を覆う胎盤を確認する。内診は大出血を誘発しうるため避ける。 ・切迫早産：規則的な子宮収縮と頸管の短縮・開大、少量の出血。