生後30分、その数字は正常か―新生児バイタルの「ものさし」を体に入れる
第115回医師国家試験 F問題 第57問
国試問題にチャレンジ
生後30分の男児。在胎40週0日，出生体重2,230g，Apgarスコア8点（1分），8点（5分）で出生した。状態が安定していることを確認して早期母子接触を行った。その後，新生児室に入室した。入室時，低出生体重児のため小児科医の指示で次のバイタルサインを測定した。①体温35.5℃。②心拍数130/分。③血圧65/35mmHg。④呼吸数70/分。⑤下肢SpO2 90％（room air）。 下線部のうち新生児の基準値内のバイタルサインはどれか。2つ選べ。
- a.①
- b.②
- c.③
- d.④
- e.⑤
対話形式の解説
ドクター
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新生児のバイタルサインの目安は、体温36.5〜37.5℃、心拍数120〜160/分、呼吸数40〜60/分、正期産児の血圧は収縮期60〜70mmHg前後・拡張期30〜45mmHg前後で、成人の基準とは大きく異なります。SpO2は生後10分頃に90％前後に達したのち、通常は生後1時間以内に95％以上となるため、生後30分で室内気90％は低値と判断します。本例は正期産のSGA児で、低体温・多呼吸・SpO2低値がそろっており、保温と血糖測定に加え、右手（動脈管前）と下肢（動脈管後）のSpO2比較や胸部X線、心エコーで呼吸・循環を評価する必要があります。SGA児は熱産生の予備力が乏しく、早期母子接触中の低体温に特に注意が必要です。新生児専用の基準値を正しく身につけることは、異常を早期に察知し、低体温から呼吸循環の悪化へと進む悪循環を断ち切る第一歩になります。
解答・解説
正解はb, cです
症例の整理
・在胎40週0日：正期産（37週0日〜41週6日）である。 ・出生体重2,230g：2,500g未満であり低出生体重児にあたる。正期産でこの体重は在胎週数に比して小さく、SGA（small for gestational age：在胎不当過小）児と考えられる。SGA児は皮下脂肪やグリコーゲンの蓄えが少なく、低体温・低血糖・多血症などを起こしやすい。 ・Apgarスコア1分8点、5分8点：7点以上は正常範囲であり、新生児仮死はない。 ・出生後に早期母子接触（出生直後に母親の胸の上で肌と肌を触れ合わせる）を行い、生後30分で新生児室に入室した。
バイタルサインの評価
新生児の主な基準値は、体温36.5〜37.5℃、心拍数120〜160/分程度（100/分未満は徐脈）、呼吸数40〜60/分（60/分以上は多呼吸）、正期産児の血圧は収縮期60〜70mmHg前後・拡張期30〜45mmHg前後である。SpO2は出生直後は低く、生後数分かけて上昇し、生後10分頃に90％前後に達したのち、通常は生後1時間以内に上下肢とも95％以上となる。 これに照らすと、心拍数130/分と血圧65/35mmHgは基準値内であるが、体温35.5℃（低体温）、呼吸数70/分（多呼吸）、下肢SpO2 90％（低値）は基準から外れている。
臨床的な意味
低体温、多呼吸、SpO2低値がそろっており、このまま経過観察してよい状態ではない。早期母子接触中の体温低下は、SGA児で特に起こりやすく、早期母子接触は児の状態を継続的に観察しながら行う必要がある。低体温は酸素消費量の増加、低血糖、代謝性アシドーシス、肺血管抵抗の上昇などを招く。対応としては保温（ラジアントウォーマーや保育器）と血糖測定を行い、多呼吸と低酸素血症については新生児一過性多呼吸、呼吸窮迫症候群、胎便吸引症候群、新生児遷延性肺高血圧症、先天性心疾患などを念頭に、上肢（右手：動脈管前）と下肢（動脈管後）のSpO2の比較、胸部X線、心エコーなどで評価する。
選択肢考察
- ×a. ①
①体温35.5℃は基準値外である。新生児の正常体温はおおむね36.5〜37.5℃で、36.5℃未満は低体温とされる。新生児は体重あたりの体表面積が大きく、皮下脂肪が薄いため熱を失いやすい。さらに本児はSGA児であり、褐色脂肪組織による熱産生（非ふるえ熱産生）の予備力も乏しい。早期母子接触の間に体温が下がった可能性があり、速やかな保温が必要である。
- ○b. ②
②心拍数130/分は基準値内である。新生児の心拍数は120〜160/分程度が標準で、睡眠中には100/分前後まで低下することもある。100/分未満が持続すれば徐脈、安静時に180/分を超えれば頻脈として原因検索が必要となる。
- ○c. ③
③血圧65/35mmHgは基準値内である。新生児の血圧は成人よりかなり低く、正期産児では収縮期60〜70mmHg前後、拡張期30〜45mmHg前後が目安である。血圧は在胎週数・出生体重・日齢とともに上昇する。平均血圧の目安として「在胎週数（週）と同程度以上の値（mmHg）」が用いられることがあり、本児の平均血圧は約45mmHgで在胎40週の目安を満たしている。
- ×d. ④
④呼吸数70/分は基準値外である。新生児の呼吸数は40〜60/分が基準で、60/分を超えると多呼吸と判断する。新生児では呼吸窮迫の徴候として多呼吸、陥没呼吸、呻吟、鼻翼呼吸、チアノーゼをあわせて評価する。本児は低体温とSpO2低値も伴っており、新生児一過性多呼吸などの呼吸障害や心疾患の評価が必要である。
- ×e. ⑤
⑤下肢SpO2 90％は基準値外である。出生直後の新生児のSpO2は低値から始まり、生後10分頃に90％前後まで上昇するが、その後も上昇を続け、生後30分の時点では通常は上下肢とも95％以上となる。生後30分で室内気下90％は低値である。特に下肢（動脈管後）のみが低い場合は、肺高血圧などにより動脈管を介した右左短絡が生じている可能性があるため、右手（動脈管前）のSpO2と比較して評価する。
新生児のバイタルサインの目安
・体温：36.5〜37.5℃（36.5℃未満は低体温）。 ・心拍数：120〜160/分（100/分未満は徐脈）。 ・呼吸数：40〜60/分（60/分超は多呼吸）。20秒以上の呼吸停止、または20秒未満でも徐脈やチアノーゼを伴う呼吸停止を無呼吸とする。 ・血圧：正期産児で収縮期60〜70mmHg前後、拡張期30〜45mmHg前後。早産児・低出生体重児ではさらに低い。 ・SpO2：出生直後は60％程度で、生後10分頃までに85〜95％程度に達する（新生児蘇生法での右手SpO2の目標値は、生後1分60％台から始まり段階的に上がって生後10分で85〜95％）。その後は95％以上となる。
新生児の体重による分類
・低出生体重児：2,500g未満、極低出生体重児：1,500g未満、超低出生体重児：1,000g未満。 ・在胎週数に対する体格の評価：在胎期間別出生時体格標準値の10パーセンタイル未満をSGA（light-for-dates はうち体重のみが小さいもの）、90パーセンタイル超をLGAとする。
新生児の熱喪失と低体温
熱喪失の経路には蒸散（羊水で濡れた皮膚からの気化）、輻射、対流、伝導がある。出生直後は速やかに体を拭いて乾かし、温めたリネンで包むことが基本である。低体温は酸素消費量の増加、低血糖、代謝性アシドーシス、肺血管抵抗の上昇による遷延性肺高血圧などを引き起こしうる。
早期母子接触の注意点
母子の愛着形成や母乳育児の促進に有用だが、実施中に児の呼吸停止や低体温などが起こることがあり、パルスオキシメータの装着や医療者による継続的な観察など安全管理のもとで行う。
POINT
・新生児の基準値：体温36.5〜37.5℃、心拍数120〜160/分、呼吸数40〜60/分、正期産児の血圧は収縮期60〜70mmHg前後。 ・呼吸数60/分超は多呼吸、36.5℃未満は低体温。 ・SpO2は生後10分頃に90％前後に達し、その後95％以上となる。生後30分で90％は低値。 ・上肢（動脈管前）と下肢（動脈管後）のSpO2の差は、動脈管での右左短絡（遷延性肺高血圧、動脈管依存性心疾患）の手がかりとなる。 ・正期産で2,500g未満はSGA児の可能性が高く、低体温・低血糖に注意する。