黒い壊死は「残す」か「取る」か―創傷処置の基本原則を一本の流れで理解する

創傷（外力や熱などによって皮膚・軟部組織の連続性が断たれた状態）の初期治療の基本原則を問う問題である。「誤っているのはどれか」という形式なので、標準的な処置から外れた記述を一つ選ぶ。 創傷処置の流れは、おおむね次のように整理できる。 1. 全身状態の評価：まず気道・呼吸・循環を確認し、見た目の傷の大きさにとらわれず、その下にある血管・神経・腱・骨・体腔内臓器などの深部損傷の有無を確認する。 2. 創の清浄化：十分な量の生理食塩水や水道水で洗浄し、砂・ガラス片・木片などの異物を取り除く。 3. デブリドマン（debridement）：壊死組織や汚染が強く生着の見込みのない組織を切除し、感染源を断って健常な創面を露出させる。 4. 創閉鎖の方法を選ぶ：受傷からの時間、汚染・感染の程度、組織欠損の大きさに応じて、一期的縫合（受傷直後に縫い閉じる）、遅延一次縫合・二期的縫合、開放創管理、植皮・皮弁などを選択する。 5. 感染対策：必要に応じて破傷風の予防（トキソイド、抗破傷風ヒト免疫グロブリン）や抗菌薬投与を行う。 この流れに照らすと、壊死組織は細菌の温床となり肉芽形成や上皮化を妨げるため「除去する」のが原則であり、「温存する」という記述が誤りである。

創の分類と閉鎖法の選択

・清潔創・新鮮創：汚染が少なく受傷後早期の創。洗浄・デブリドマン後に一期的縫合を行う。受傷後おおむね6〜8時間以内（顔面など血流豊富な部位ではさらに長くてもよい）は細菌が組織内で増殖する前の時期と考えられ、ゴールデンタイム（ゴールデンピリオド）と呼ばれてきた。 ・汚染創・感染創：受傷後時間が経った創、汚染の強い創、咬傷など。開放創として洗浄を繰り返し、感染が制御されてから遅延一次縫合（数日後に縫合）を行うか、肉芽の増生と上皮化による二次治癒（二期的治癒）を待つ。

創傷治癒の過程

止血期 → 炎症期（好中球・マクロファージが細菌や壊死物質を処理） → 増殖期（線維芽細胞によるコラーゲン産生、血管新生、肉芽形成、上皮化） → 成熟期（瘢痕のリモデリング）と進む。壊死組織や異物、感染があると炎症期が遷延し、治癒が遅れる。

デブリドマン

壊死組織・汚染組織・異物を除去して創面を清浄化する処置である。メスや鋏による外科的デブリドマンが基本で、ほかに酵素製剤などを用いる化学的方法、ウジを用いるマゴットセラピーなどもある。深達性Ⅱ度熱傷やⅢ度熱傷、黒色壊死を伴う褥瘡や感染創では、壊死組織に抗菌薬が届かないため外科的除去が重要になる。

熱傷深度と治療

・Ⅰ度熱傷（表皮のみ）：紅斑と疼痛。数日で瘢痕を残さず治る。 ・浅達性Ⅱ度熱傷（真皮浅層まで）：水疱形成、強い疼痛。1〜2週程度で上皮化し、瘢痕はほとんど残らない。 ・深達性Ⅱ度熱傷（真皮深層まで）：上皮化に3〜4週以上かかり肥厚性瘢痕を残しやすい。早期のデブリドマン・植皮が選択されることも多い。 ・Ⅲ度熱傷（皮膚全層）：白色や褐色〜黒色の硬い皮膚となり、痛覚が失われる。自然な上皮化は期待できず、デブリドマン後の植皮が必要である。

破傷風予防

汚染創では予防接種歴を確認し、必要に応じて破傷風トキソイドや抗破傷風ヒト免疫グロブリンを投与する。