1個でも見逃せない―尿沈渣の顆粒円柱が告げる腎実質の異変

尿沈渣とは、尿を遠心分離して得た沈殿物を顕微鏡で観察し、赤血球・白血球・上皮細胞・円柱・結晶・微生物などの有形成分を調べる検査である。腎臓や尿路の状態を形態的に把握できるため、「針を使わない腎生検」とも呼ばれる。 本問は、健常人の尿にも少数なら出現しうる成分と、少数でも出現すれば病的と判断される成分とを区別できるかを問うている。 ・健常人でも少数みられるもの：赤血球（強拡大1視野〈HPF〉あたり4個以下）、白血球（同じく4個以下）、硝子円柱、扁平上皮細胞。 ・少数でも出現すれば異常とされるもの：硝子円柱以外の円柱（顆粒円柱、上皮円柱、赤血球円柱、白血球円柱、ろう様円柱、脂肪円柱など）。 円柱は尿細管の内腔を鋳型として形成される尿特有の成分であり、その基質は尿細管上皮から分泌されるTamm-Horsfall蛋白（ウロモジュリン）が少量の血漿蛋白とともにゲル化したものである。基質だけでできた硝子円柱は健常人でも出現するが、細胞やその変性物を封入した円柱は、尿細管・糸球体など腎実質に障害があることを示す。したがって、選択肢のうち1個でも認められれば異常と判断されるのは顆粒円柱である。

尿沈渣成分の分類

1．非上皮細胞類：赤血球、白血球、大食細胞（マクロファージ） 2．上皮細胞類：尿細管上皮細胞、尿路上皮細胞（移行上皮）、扁平上皮細胞、卵円形脂肪体、ウイルス感染細胞（封入体細胞）など 3．異型細胞類：悪性腫瘍細胞など 4．円柱類：硝子円柱、上皮円柱、顆粒円柱、ろう様円柱、脂肪円柱、赤血球円柱、白血球円柱など 5．微生物類・寄生虫類：細菌、真菌、トリコモナスなど 6．塩類・結晶類：無晶性リン酸塩・尿酸塩、シュウ酸カルシウム結晶、尿酸結晶、シスチン結晶など

円柱の成り立ち

尿細管腔でTamm-Horsfall蛋白が血漿蛋白とともにゲル化して円柱ができ、その後尿流によって押し流されて尿中に出現する。つまり円柱の存在は、尿細管腔が一時的に閉塞し、その後再び尿が流れたことを意味する。蛋白濃度の上昇、尿の酸性化、尿流の停滞（尿量減少）は円柱形成を促す。

主な円柱と関連する病態

・硝子円柱：健常人でも少数出現。運動後、脱水、発熱など。 ・上皮円柱：尿細管上皮細胞を含む。尿細管障害、急性尿細管壊死、腎炎など。 ・顆粒円柱：細胞成分が変性した顆粒を含む。慢性腎炎、腎不全など腎実質障害。 ・ろう様円柱：顆粒円柱がさらに変性・均質化したもので、長期間の尿細管内停滞を示す。重篤な腎疾患（腎不全、ネフローゼ症候群、腎炎末期）。 ・脂肪円柱：脂肪滴や卵円形脂肪体を含む。ネフローゼ症候群。 ・赤血球円柱：赤血球が糸球体由来であることを示す。急性糸球体腎炎、IgA腎症、ループス腎炎、急速進行性糸球体腎炎など出血性の糸球体疾患。 ・白血球円柱：腎実質の炎症。急性腎盂腎炎、間質性腎炎など。

赤血球の形態

糸球体由来の赤血球は、糸球体基底膜を通過し尿細管内で浸透圧変化を受けるため、大小不同やコブ状突出などの変形（変形赤血球、dysmorphic RBC）を示す。下部尿路由来の赤血球は均一な形態を保つ（均一赤血球）。血尿の出血部位の推定に役立つ。