顔を洗うと倒れる理由―胃全摘15年後に忍び寄る後索障害とRomberg徴候

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  静止時振戦

   静止時振戦は、力を抜いて安静にしているときに出現し、動作を始めると軽くなる4～6 Hz程度の振戦で、Parkinson病の代表的な症状である（丸薬をまるめるような指の動き）。黒質線条体のドパミン神経系の障害によるもので、深部感覚障害とは関係がない。本例の「暗所や洗顔時のふらつき」は視覚による代償が失われることによるもので、静止時振戦では説明できない。なお、本態性振戦は姿勢時・動作時に出る振戦であり、静止時振戦とは区別される。

2. ×b.  眼球運動障害

   眼球運動障害は、脳神経（動眼神経・滑車神経・外転神経）やその核、脳幹、神経筋接合部（重症筋無力症）、外眼筋の障害でみられる。ビタミン欠乏との関係では、ビタミンB1（チアミン）欠乏によるWernicke脳症で眼球運動障害（外眼筋麻痺・眼振）、意識障害、失調性歩行が現れる。しかし本例が示すのはビタミンB12欠乏であり、後索障害で眼球運動が障害されることはない。視覚を遮ったときにふらつくという症状の特徴とも合わない。

3. ×c.  Horner徴候陽性

   Horner徴候（Horner症候群）は、眼や顔面に向かう交感神経の経路が障害されたときにみられ、縮瞳、眼瞼下垂（軽度）、患側顔面の発汗低下を示す（見かけ上の眼球陥凹を伴う）。原因には、延髄外側症候群（Wallenberg症候群）、肺尖部の腫瘍（Pancoast腫瘍）、内頸動脈解離、頸部の手術・外傷などがある。ビタミンB12欠乏による後索障害や末梢神経障害では起こらず、本例の平衡障害とは関係しない。

4. ○d.  Romberg徴候陽性

   Romberg試験では、両足をそろえて立たせ、開眼時と閉眼時の立位の安定性を比べる。開眼では立っていられるのに、閉眼すると体が大きく揺れたり倒れたりすれば陽性である。立位のバランスは、視覚・前庭感覚・深部感覚の3つで保たれている。深部感覚が障害されていても、開眼中は視覚で補うことができる。閉眼すると補うものがなくなるため、ふらつきが一気に顕在化する。本例の「暗い場所でふらつく」「洗顔時に転倒した」は、まさにこの状態を日常生活で示したものである。胃全摘後のビタミンB12欠乏による亜急性連合性脊髄変性症で後索が障害されていると考えられ（糖尿病性神経障害も加わりうる）、Romberg徴候陽性が予想される。なお、小脳性運動失調では開眼時からふらつくため、Romberg徴候は陰性とされる。

5. ×e.  Chvostek徴候陽性

   Chvostek徴候は、耳の前方で顔面神経を指やハンマーで叩くと、同じ側の口角・鼻翼・眼輪筋などの顔面筋が収縮する所見である。神経・筋の興奮性が高まった状態を示し、低カルシウム血症や低マグネシウム血症によるテタニーの潜在的な徴候として用いられる（Trousseau徴候と並ぶ）。本例の血清Caは8.4 mg/dLで、ほぼ基準範囲の下限付近であり、手足のしびれやけいれんなどテタニーを思わせる症状もない。暗所でのふらつきとも結びつかない。