機内3時間、片脚のむくみ、そして突然の息切れ―旅行者血栓症から肺血栓塞栓症を読み解く
第115回医師国家試験 E問題 第41問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，41と42の問いに答えよ。 75歳の男性。呼吸困難を主訴に受診した。 現病歴：3日前に飛行機で1泊2日の旅行をし，2日前に帰宅した。機内では約3時間座っていた。帰宅した翌日に右下肢のむくみと痛みが出現した。受診日の朝起床後に急に労作時の息切れが出現したため，受診した。受診時，呼吸困難を訴えている。 既往歴：60歳時に進行胃癌で胃全摘を受けた。術後5年間再発なく，通院終了となった。70歳から高血圧症，糖尿病に対し，降圧薬，経口血糖降下薬を内服中。 アレルギー歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙は40本/日を40年間，15年前に禁煙。飲酒は日本酒1合を週1回。妻と2人暮らし。偏食はない。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長162 cm，体重60 kg。体温36.1℃。脈拍112/分，整。血圧90/55 mmHg，左右差はない。呼吸数28/分。SpO2 91％（room air）。眼瞼結膜は貧血様で，眼球結膜に黄染を認めない。口腔内と咽頭に異常を認めない。頸静脈怒張を認める。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，正中に手術痕を認める。右下腿は腫脹しており，圧痕性浮腫，熱感および発赤を認める。両側足背動脈は触知良好である。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体（－），潜血（－）。血液所見：赤血球250万，Hb 8.4 g/dL，Ht 33％，MCV 132 fL，白血球10,200（好中球80％，好酸球1％，好塩基球1％，単球2％，リンパ球16％，好中球の核過分葉を認める），血小板10万，PT-INR 1.0（基準0.9～1.1），APTT 31.6秒（基準対照32.2），Dダイマー2.3 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総ビリルビン1.0 mg/dL，AST 21 U/L，ALT 9 U/L，LD 306 U/L（基準120～245），ALP 187 U/L（基準115～359），CK 60 U/L（基準30～140），尿素窒素11 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL，血糖114 mg/dL，HbA1c 6.9％（基準4.6～6.2），Na 140 mEq/L，K 4.1 mEq/L，Cl 105 mEq/L，Ca 8.4 mg/dL。CRP 2.9 mg/dL。 心電図（A）及び胸部エックス線写真（B）を別に示す。
診断はどれか。
- a.急性冠症候群
- b.脂肪塞栓
- c.心膜炎
- d.大動脈解離
- e.肺血栓塞栓症
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
長時間の座位などの誘因のあとに片側下肢の腫脹・疼痛（深部静脈血栓症）が生じ、続いて突然の呼吸困難が出現した場合は、急性肺血栓塞栓症を第一に考えます。頻脈・頻呼吸・低酸素血症に頸静脈怒張や血圧低下を伴えば急性右心負荷を示し、重症度の評価にも重要です。心電図のSIQIIITIIIパターンや右側胸部誘導の陰性T波、聴診や胸部X線の所見に乏しいのに強い低酸素、Dダイマー上昇が診断を支持し、確定は造影CTで行います。胸痛が主体でST変化を示す急性冠症候群や心膜炎、血圧の左右差や縦隔拡大を伴う大動脈解離、骨折後に起こる脂肪塞栓とは、誘因と所見の組み合わせで区別できます。Virchowの三徴を軸に誘因から病態を一本の線で結ぶ考え方は、静脈血栓塞栓症の見逃しを防ぐ臨床の基本です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・背景: 75歳男性。3日前から1泊2日で飛行機旅行をしており、機内で約3時間座ったままであった。長時間の座位は下肢の筋ポンプを働かなくし、静脈血のうっ滞を招く。高齢、進行胃癌の既往（再発なく経過しているが）、喫煙歴も静脈血栓の背景として意識しておく。 ・下肢症状: 帰宅翌日から右下肢のむくみと痛みが出現し、診察でも右下腿に腫脹・圧痕性浮腫・熱感・発赤を認める。片側性の下腿腫脹は深部静脈血栓症（DVT: deep vein thrombosis）を強く疑わせる所見である。両側足背動脈の拍動は良好で、急性動脈閉塞は考えにくい。発赤・熱感からは蜂窩織炎も鑑別に挙がるが、発熱がなく、旅行歴と経過からはDVTがより自然である。 ・呼吸循環: 受診日の朝に突然、労作時の息切れが出現した。脈拍112/分の頻脈、血圧90/55 mmHgと低め（ショック指数＝脈拍÷収縮期血圧≒1.2で1を超える）、呼吸数28/分、SpO2 91％と低酸素血症がある。頸静脈怒張は右心系への負荷（急性右心負荷）を示す。一方、心音・呼吸音は正常で、肺炎や心不全による肺うっ血を示す副雑音はない。「身体所見や胸部X線の割に低酸素が強い」ことは肺血栓塞栓症の典型的な姿である。 ・検査: Dダイマー2.3 μg/mL と上昇しており、体内で血栓が形成され線溶が起きていることを示す。CKは正常である。そのほか、大球性貧血（MCV 132 fL）と好中球の核過分葉、LD上昇があり、胃全摘後のビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血を合併していると考えられる（次問42に関係する）。
画像所見
・心電図（A）: 洞性頻脈で、I誘導に深いS波、III誘導にQ波と陰性T波を認める（SIQIIITIIIパターン）。さらにV1～V3（V4）にかけて陰性T波がみられ、右室負荷を示す。いずれも急性肺血栓塞栓症で知られる所見である。広範なST上昇やST低下といった虚血性変化ははっきりしない。 ・胸部X線写真（B）: 坐位AP像で、明らかな浸潤影・胸水・気胸・縦隔拡大はない。肺動脈がやや目立つ程度で、呼吸困難の強さに見合う異常所見に乏しい。
診断へのプロセス
長時間の座位（旅行者血栓症、いわゆるエコノミークラス症候群）→ 右下肢DVT → 突然の呼吸困難・低酸素・頻脈・低血圧・頸静脈怒張（急性右心負荷）という一連の流れがそろい、Dダイマー上昇、右室負荷を示す心電図、所見に乏しい胸部X線がこれを裏付ける。したがって、下肢の深部静脈血栓が遊離して肺動脈を閉塞した急性肺血栓塞栓症と診断する。確定には造影CT（肺動脈CT）で肺動脈内の血栓を確認し、心エコーで右室拡大の有無を評価する。
選択肢考察
- ×a. 急性冠症候群
急性冠症候群（ACS: acute coronary syndrome）は不安定狭心症・急性心筋梗塞の総称で、典型的には胸痛・胸部圧迫感で発症し、心電図で虚血部位に対応したST上昇やST低下を示す。本例は胸痛の訴えがなく、心電図は右室負荷パターン（SIQIIITIII、右側胸部誘導の陰性T波）であって冠動脈領域に一致する虚血性ST変化ではない。CKも正常である（発症早期は上昇しないこともあるが、他の所見と合わせてACSは考えにくい）。さらに、下肢DVTの所見と旅行歴という本例の核となる情報を説明できない。
- ×b. 脂肪塞栓
脂肪塞栓症候群は、大腿骨などの長管骨骨折や骨盤骨折、整形外科手術の後、骨髄の脂肪滴が血中に入って肺などに塞栓を起こす病態で、受傷後12～72時間ほどで呼吸不全・意識障害・点状出血（前胸部、腋窩、眼瞼結膜など）の三徴を示すのが典型である。本例には外傷・骨折・手術の契機がなく、点状出血や意識障害もない。代わりに下肢DVTを示す所見とDダイマー上昇があり、塞栓子は脂肪ではなく血栓と考えるのが妥当である。
- ×c. 心膜炎
急性心膜炎は、吸気や仰臥位で増強し前傾坐位で軽くなる胸痛が主症状で、聴診で心膜摩擦音を聴取することがある。心電図では冠動脈の支配域に一致しない広範な誘導でのST上昇（下に凸）とPR低下が特徴である。本例は胸痛がなく、心音も正常で、心電図に広範なST上昇はみられない。心タンポナーデに進展すれば頸静脈怒張や低血圧をきたしうるが、本例の心陰影に拡大はなく、下肢DVTや旅行歴との関連も説明できない。
- ×d. 大動脈解離
急性大動脈解離は、突然の激しい胸背部痛（移動する痛み）で発症することが多く、上肢血圧の左右差や脈拍の左右差、胸部X線での上縦隔拡大が手がかりとなる。本例は胸背部痛がなく、血圧に左右差もなく、胸部X線で縦隔拡大もみられない。低血圧・頸静脈怒張は心タンポナーデ合併でも起こりうるが、他の所見からは大動脈解離は否定的である。
- ○e. 肺血栓塞栓症
長時間の機内座位という誘因のあとに右下腿の片側性腫脹・圧痕性浮腫・疼痛（DVT）が生じ、続いて突然の呼吸困難が出現している。頻脈・頻呼吸・低酸素血症・血圧低下・頸静脈怒張は、肺動脈の閉塞によって右室の後負荷が急激に増した状態（急性右心負荷、閉塞性ショックに近い状態）を示す。Dダイマー上昇、心電図のSIQIIITIIIパターンと右側胸部誘導の陰性T波、呼吸困難の割に異常の乏しい胸部X線もすべて本症に合致する。以上から急性肺血栓塞栓症と診断できる。
急性肺血栓塞栓症（PTE: pulmonary thromboembolism）の概要
・肺動脈が血栓で閉塞する病態で、塞栓源の約90％は下肢や骨盤内の深部静脈血栓である。DVTとPTEは一連の病態として静脈血栓塞栓症（VTE: venous thromboembolism）と総称される。 ・血栓形成の3要因（Virchowの三徴）: ①血流のうっ滞（長時間の座位・臥床、術後、肥満、妊娠）、②血管内皮障害（手術、外傷、カテーテル）、③凝固能亢進（悪性腫瘍、エストロゲン製剤・経口避妊薬、抗リン脂質抗体症候群、プロテインC・S欠乏、アンチトロンビン欠乏など）。 ・旅行者血栓症（エコノミークラス症候群）: 航空機などで長時間座り続けることで下肢静脈がうっ滞し、DVTとPTEを生じるもの。着席中の歩行・足首運動、水分補給が予防になる。発症は到着後・歩行開始後に多い。
症状・所見
・突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈が多い。失神で発症することもある。 ・重症例では右心不全徴候（頸静脈怒張）や低血圧・ショック（閉塞性ショック）を示す。 ・血液ガスでは低酸素血症と、過換気による低二酸化炭素血症（呼吸性アルカローシス）が典型的である。 ・心電図: 洞性頻脈が最も多い。SIQIIITIIIパターン、右側胸部誘導（V1～V3）の陰性T波、右脚ブロック、右軸偏位など右室負荷所見を示すが、感度は高くない。 ・胸部X線: 正常のことも多い。肺動脈中枢部の拡張（knuckle sign）、末梢の肺血管影の減少（Westermark sign）、胸膜側を底辺とする楔状陰影（肺梗塞、Hampton's hump）などが知られる。 ・Dダイマー: 感度が高く特異度は低い。臨床的に可能性が低い症例で陰性であれば除外に有用である。
診断・評価
・造影CT（CT肺動脈造影）で肺動脈内の造影欠損を確認するのが標準的な確定診断法である。造影剤が使えない場合は肺換気血流シンチグラフィ（換気は保たれ血流が欠損する「ミスマッチ」）を用いる。 ・心エコーで右室拡大、心室中隔の扁平化、三尖弁逆流からの肺動脈圧上昇を評価する。下肢静脈エコーで塞栓源のDVTを確認する。 ・臨床的な可能性の見積もりにはWellsスコアなどが用いられる（DVTの徴候、頻脈、最近の手術・長期臥床、悪性腫瘍などが項目に含まれる）。
治療の概略
・酸素投与と循環管理を行い、未分画ヘパリンなどによる抗凝固療法を速やかに開始する。その後、直接経口抗凝固薬（DOAC）やワルファリンで継続する。 ・ショックや持続性低血圧を伴う高リスク例では血栓溶解療法、カテーテル治療、外科的血栓摘除を検討し、循環が破綻していれば経皮的心肺補助（PCPS）を用いる。
本例に併存する巨赤芽球性貧血
胃全摘後は、ビタミンB12の吸収に必要な内因子（胃壁細胞が分泌する）が失われる。肝臓には数年分のビタミンB12が貯蔵されているため、欠乏症状は術後おおむね5年以上経ってから現れる。本例は術後15年で、大球性貧血（MCV 132 fL）、好中球の核過分葉、無効造血を反映したLD上昇、軽度の血小板減少がみられ、ビタミンB12欠乏性の巨赤芽球性貧血と考えられる。
POINT
・長時間の座位（旅行）→片側下肢の腫脹・疼痛（DVT）→突然の呼吸困難、は急性肺血栓塞栓症の典型的な流れである。 ・頻脈、頻呼吸、低酸素血症、頸静脈怒張、血圧低下は急性右心負荷を示し、重症度の評価に重要である。 ・心電図のSIQIIITIIIパターンと右側胸部誘導（V1～V3）の陰性T波は右室負荷の所見である。 ・胸部X線は正常に近いことが多く、「所見の割に強い低酸素」が手がかりになる。 ・Dダイマーは除外診断に有用である。確定診断は造影CTで行う。