子癇のけいれん後、脳に何が起きている？―「T2高信号なのにDWIで光らない」が示す浮腫

所見の整理

・28歳の初産婦（1妊0産），妊娠36週2日という妊娠後期である。 ・2日前の妊婦健康診査で初めて血圧142/84mmHgと高血圧を指摘されており，妊娠20週以降に新たに出現した高血圧，すなわち妊娠高血圧症候群（HDP：hypertensive disorders of pregnancy）の状態にあったと考えられる。 ・今朝，突然の意識消失に続いて全身性のけいれんが起きた。搬入時にはけいれんは止まっており，意識レベルはJCS（Japan Coma Scale）Ⅰ-2（覚醒しているが見当識障害がある）と軽度の意識障害が残る。 ・搬入時の血圧は164/96mmHgとさらに上昇しており，収縮期160mmHg以上なので重症域の高血圧である。

診断へのプロセス

妊娠20週以降に初めて起こったけいれん発作で，てんかんなどほかに明らかな原因がないものを子癇という。妊娠中のけいれんでは，子癇のほか，てんかん，脳出血・脳梗塞・脳静脈洞血栓症などの脳血管障害，低血糖・電解質異常などを鑑別する必要があり，とくに脳血管障害は治療方針が大きく変わるため，頭部CTやMRIで速やかに確認する。本例は高血圧を背景とした妊娠後期のけいれんであり，まず子癇が疑われる。 頭部MRIでは，両側後頭葉の皮質～皮質下白質にT2強調像で高信号域を認める。一方，拡散強調像（DWI：diffusion-weighted imaging）では同部位に明らかな高信号を認めない（等～低信号）。DWIで高信号にならないことは，水分子の拡散が制限されていない，すなわち細胞性浮腫（梗塞）ではなく，細胞外腔に水分が漏れ出た血管原性浮腫であることを意味する。後頭葉優位の血管原性浮腫は可逆性後頭葉白質脳症（PRES：posterior reversible encephalopathy syndrome）の典型像であり，子癇に伴うPRESと診断できる。

設問の考え方

問われているのは「脳にみられる病態」である。T2強調像で高信号でありながらDWIで高信号を示さないという組み合わせを，梗塞・出血・腫瘍・脱髄と区別して「浮腫（血管原性浮腫）」と読み取れるかがポイントとなる。

子癇（eclampsia）

妊娠20週以降に初めてけいれん発作を起こし，てんかん発作や二次性けいれんが否定されるものをいう。発症時期により妊娠子癇・分娩子癇・産褥子癇に分けられる。妊娠高血圧症候群を背景とすることが多いが，高血圧が軽度の例や，発作前に高血圧が指摘されていない例もある。前駆症状として頭痛，視覚異常（眼華閃発など），上腹部痛などがみられることがある。

PRES（可逆性後頭葉白質脳症）

・機序：急激な血圧上昇で脳血流の自動調節能が破綻し，血液脳関門が障害されて血管原性浮腫が生じる。椎骨脳底動脈系は交感神経支配が乏しく自動調節が弱いため，後頭葉・頭頂葉に好発する。 ・原因：子癇・妊娠高血圧症候群，高血圧性脳症，腎不全，免疫抑制薬（シクロスポリン，タクロリムス）や抗がん薬など。 ・症状：頭痛，意識障害，けいれん，視覚障害（皮質盲など）。 ・画像：T2強調像・FLAIR像で後頭葉～頭頂葉の皮質下白質を中心に左右対称性の高信号。DWIでは等～低信号でADCは上昇する（拡散制限がない）。 ・経過：適切な治療で多くは数日～数週で症状・画像所見とも改善するが，治療が遅れると梗塞や出血に移行し後遺症を残すことがある。

MRIでの浮腫の見分け方

・血管原性浮腫：細胞外腔に水が貯留。T2高信号，DWI等～低信号，ADC上昇。PRES，腫瘍周囲浮腫など。 ・細胞障害性（細胞性）浮腫：細胞内に水が貯留し拡散が制限される。DWI高信号，ADC低下。急性期脳梗塞など。

子癇の初期対応

気道確保・酸素投与と側臥位による誤嚥防止，けいれん再発予防として硫酸マグネシウムの投与，降圧（ニカルジピン，ヒドララジンなど），母体の状態が安定した後に妊娠の終結（帝王切開を含む）を検討する。