「いつから」と「何を伴うか」―2つの軸で解く妊娠高血圧症候群の病型分類

所見の整理

・38歳の初妊婦（1妊0産）で、妊娠34週の妊婦健診で来院した。初産婦であることと、高年妊娠（35歳以上）であることは、いずれも妊娠高血圧症候群の危険因子である。 ・妊娠32週までは特に異常を指摘されていない。既往歴にも特記事項はない。妊婦健診では毎回血圧と尿蛋白を確認するため、妊娠前から妊娠20週未満の時期に高血圧や腎疾患はなかったと判断できる。 ・血圧は152/100mmHgで、高血圧の基準（収縮期140mmHg以上または拡張期90mmHg以上）を満たす。 ・尿蛋白は試験紙法で3＋、尿蛋白/クレアチニン比（随時尿で蛋白尿の量を推定する指標）は2.4g/gCrである。蛋白尿の基準（0.3g/gCr以上、または24時間蓄尿で0.3g/日以上）を明らかに超えている。 ・Hb 11.0g/dL、血小板18万/μL、AST・ALT・LD（乳酸脱水素酵素）はいずれも正常範囲である。溶血、肝酵素上昇、血小板減少はない。 ・腹部は軟らかく、子宮に圧痛はない。子宮収縮もなく、常位胎盤早期剝離を疑う所見はない。 ・胎児心拍数陣痛図（CTG）はreassuring（胎児の状態は良好と判断できる）である。推定胎児体重は-1.5SDで、わが国の胎児発育不全（FGR）の目安（-1.5SD以下）に該当し、発育がやや遅れている。臍帯の血流に異常はない。

診断のプロセス

妊娠中に高血圧を認めるため、妊娠高血圧症候群（HDP：hypertensive disorders of pregnancy）である。HDPの病型は次の2点で決まる。 ①高血圧が初めて出たのは妊娠20週以降か、それより前（妊娠前を含む）か ②高血圧に加えて、蛋白尿や臓器障害を伴うか 本例は、妊娠32週まで異常がなく、妊娠20週以降に初めて高血圧が出ている。このため、高血圧合併妊娠と加重型妊娠高血圧腎症は当てはまらない。さらに高血圧に蛋白尿を伴うので、妊娠高血圧ではなく妊娠高血圧腎症と診断する。 HELLP症候群の3徴（溶血・肝酵素上昇・血小板減少）はなく、現時点でHELLP症候群は否定的である。

妊娠高血圧症候群（HDP）の定義と病型（日本産科婦人科学会、2018年改訂）

・定義：妊娠時に高血圧（収縮期血圧140mmHg以上、または拡張期血圧90mmHg以上）を認めた場合をHDPとする。かつての「妊娠中毒症」という名称や、蛋白尿・浮腫を重視した定義は廃止された。浮腫は診断基準に含まれない。 ・病型は次の4つ。 ①妊娠高血圧腎症：妊娠20週以降に初めて高血圧が出現し、蛋白尿を伴うもの。蛋白尿がなくても、臓器障害（肝機能障害、進行性の腎障害、脳卒中・神経障害、血液凝固障害、子宮胎盤機能不全）を伴えば含まれる。分娩後12週までに正常に戻る。 ②妊娠高血圧：妊娠20週以降に初めて高血圧が出現し、蛋白尿や臓器障害を伴わないもの。分娩後12週までに正常に戻る。 ③加重型妊娠高血圧腎症：妊娠前または妊娠20週までに高血圧や蛋白尿のある腎疾患があり、妊娠20週以降に蛋白尿や臓器障害（あるいは高血圧）が新たに加わって悪化したもの。 ④高血圧合併妊娠：妊娠前または妊娠20週までに高血圧があり、加重型に当たらないもの。 ・HELLP症候群、子癇、肺水腫、常位胎盤早期剝離などは、HDPに関連する疾患（関連疾患）として位置づけられている。

重症の基準

・血圧：収縮期160mmHg以上、または拡張期110mmHg以上。 ・妊娠高血圧腎症で、母体の臓器障害や子宮胎盤機能不全を伴うもの。 ・2018年の改訂で、蛋白尿の量は重症度の判定に使わないことになった。 ・発症時期による分類：妊娠34週未満の発症を早発型、34週以降の発症を遅発型とする。

病態と管理

・胎盤が形成される過程で、母体側の血管（らせん動脈）の作り替えがうまくいかないと、胎盤の血流が不足する。それに伴い、血管を新しく作るのを妨げる因子（sFlt-1など）が増え、血管を作る因子（PlGF）とのバランスが崩れる。その結果、母体の全身の血管内皮が障害されて発症すると考えられている。 ・危険因子：初産、高年妊娠、肥満、多胎妊娠、妊娠高血圧腎症の既往や家族歴、慢性高血圧、腎疾患、糖尿病、抗リン脂質抗体症候群、生殖補助医療による妊娠など。 ・根本的な治療は妊娠を終わらせること（胎児・胎盤の娩出）である。妊娠を続ける期間は、母体の状態と胎児の成熟度を比べて判断する。 ・降圧薬はメチルドパ、ラベタロール、ヒドララジン、ニフェジピンなどを使う。ACE阻害薬とアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）は胎児に障害を起こすため、妊娠中は使用しない。 ・子癇（妊娠中の痙攣発作）の予防と治療には硫酸マグネシウムを用いる。